INTRODUCCIÓN
La neumonía adquirida en la comunidad constituye uno de los más importantes problemas de salud a escala mundial, de lo cual no está exento nuestro escenario local.1-3 Esta entidad ha sido definida como un proceso inflamatorio agudo del parénquima pulmonar provocado por agentes infecciosos, que afecta a estructuras situadas distalmente a los bronquiolos terminales. Su carácter comunitario exige su aparición en una persona no hospitalizada (o que no haya estado ingresada en los siete días previos al comienzo de los síntomas), o en un individuo hospitalizado por otra razón que presenta esta afección en las 48 horas siguientes a su ingreso.a4-8
Está bien reconocido que la terapéutica antimicrobiana inicial es casi siempre empírica, aunque posteriormente el régimen de tratamiento puede ser reajustado acorde a la evolución o aislamientos microbiológicos.9-11 La selección inicial del antibiótico se realiza a partir de diferentes elementos como la edad, datos epidemiológicos o antecedentes del paciente, todo lo cual puede ayudar a predecir los microorganismos causales.
El Servicio de Medicina Interna de nuestra institución tiene entre sus líneas investigativas priorizadas la relación existente entre el tipo de antimicrobiano utilizado empíricamente al ingreso y la letalidad por esta enfermedad, lo cual ha justificado la presente investigación que tiene como objetivo determinar cambios en el comportamiento de dicha relación entre dos series de casos conformadas en momentos diferentes.
MÉTODOS
Se realizó un estudio observacional, con diseño descriptivo, en el que fueron comparadas dos series de casos de pacientes hospitalizados por neumonía adquirida en la comunidad (con diagnóstico coincidente al ingreso y al egreso), en los Servicios de Medicina Interna, Geriatría y en las Unidades de Cuidados Intensivos clínicos y polivalentes del Hospital Universitario Dr. Gustavo Aldereguía Lima, de Cienfuegos.
La primera serie (serie A) estuvo constituida por 421 pacientes asistidos desde el 1 de enero de 2012 hasta el 30 de junio de 2013. La segunda serie (serie B) estuvo conformada por 397 casos hospitalizados desde el 1ro de septiembre de 2013 hasta el 30 de junio de 2015.
En la aceptación de los casos para el estudio como pacientes con neumonía se tuvieron en cuenta criterios clínicos y radiológicos; adicionalmente, en la situación de los fallecidos a los que se les realizó necropsia, se tuvieron en cuenta los criterios anatomopatológicos. Solo fueron incluidos aquellos pacientes que utilizaron el antibiótico inicial al menos por 72 horas.
Para la recogida de la información fueron revisadas las historias clínicas de los pacientes, incluyendo las radiografías de tórax; los datos fueron recogidos en un formulario y procesados en computadora mediante el programa SPSS versión 18.0 para Windows.
Se analizó la relación existente entre antimicrobianos seleccionados: amoxicilina/sulbactam, cefuroxima, ceftriaxona y cefotaxima, y la letalidad; el análisis se realizó teniendo en cuenta variables que pudieron intervenir como potenciales confusoras, agrupadas en tres categorías: a) relacionadas con algunas condiciones del paciente (edad, presencia de enfermedades crónicas asociadas, presencia de factores condicionantes previos para neumonía y tipo de factor condicionante), b) relacionadas con el proceso patológico en sí (tiempo enfermo previo al ingreso y extensión de las lesiones radiológicas y gravedad del proceso) y c) relacionadas con la intervención médica (tiempo de demora en la administración de la primera dosis del antibiótico, tratamiento adecuado de las comorbilidades, cumplimiento de las medidas terapéuticas adicionales y ocurrencia de encamamiento durante la hospitalización). La gravedad al ingreso fue valorada a partir de los criterios contemplados en el Instrumento de Estratificación del paciente con neumonía adquirida en la comunidad (IENAC).12
En el tratamiento estadístico fueron utilizados el estadígrafo Chi2 para diferencias de proporciones, y el test exacto de Fisher en aquellas situaciones en que no pudo ser utilizado el primero; se aceptó un nivel de confianza de 95 % (p < .05).
Los resultados se presentan en forma de tablas de frecuencia y de relación de variables, expresados en números y porcentaje.
Dada las características del estudio no fue necesario realizar consideraciones bioéticas particulares; no obstante, los resultados que se muestran se manejaron en un ámbito estrictamente confidencial.
Limitaciones del estudio.
La investigación realizada no es un ensayo clínico. Es un estudio efectuado en las condiciones reales de la práctica asistencial, donde los autores no influyeron en los criterios de “caso” (selección a priori de los pacientes) ni en la asignación al antibiótico empleado, todo lo cual genera limitaciones en la interpretación de los resultados obtenidos. Se desconoce, además, el agente etiológico concretamente responsable de la neumonía en cada uno de los pacientes de la serie.
La investigación fue aprobada por el Consejo científico de la institución.
RESULTADOS
Letalidad según los antimicrobianos seleccionados.
En un artículo precedente fueron publicados los resultados obtenidos en los pacientes de la serie A.13 No obstante, para establecer la apropiada comparación que se propone este trabajo, es imprescindible hacer reiteradas alusiones a esos resultados.
En la serie B se mantuvo el mismo patrón observado en la serie A en cuanto a los antimicrobianos con el menor y con el mayor valor de letalidad: cefuroxima y cefotaxima respectivamente. (Tabla 1).
En cambio, en contraste con la serie A, donde fueron observadas evidentes diferencias en la letalidad de la neumonía entre los cuatro antimicrobianos investigados (diferencias que alcanzaron significación estadística en las comparaciones cefuroxima-cefotaxima, cefuroxima-ceftriaxona y cefuroxima-resto de antibióticos), en la serie B se observó un comportamiento más uniforme de la letalidad entre los antimicrobianos. Este resultado significó una disminución ostensible en la letalidad observada en los tratados inicialmente con cefalosporinas de tercera generación de la serie B.
Letalidad según los antimicrobianos seleccionados y variables relacionadas con algunas condiciones del paciente
La “mejoría” en la letalidad relacionada con el uso inicial de cefalosporinas de tercera generación se puso de manifiesto en los pacientes de 60 años y más, para el caso de la ceftriaxona, y, para los tratados con cefotaxima, en los de 75 años y más (cuadro 1); igualmente fue observada con independencia de la presencia o no de factores condicionantes para neumonía, en sentido general y, dentro de los primeros, en los fumadores tratados con ceftriaxona (estadísticamente significativo).
En los pacientes tratados con amoxicilina/sulbactam que no tenían factores condicionantes, la letalidad también fue ostensiblemente menor en la serie B (estadísticamente significativo), a diferencia de lo ocurrido en los que sí tenían dichos factores. Resultó llamativo que en los pacientes encamados tratados con amoxicilina/sulbactam o con cefuroxima fueron registrados valores de letalidad más elevados en la serie B.
Disminuciones evidentes de la letalidad en la serie B fueron identificadas en los pacientes tratados con cefalosporinas de tercera generación que tenían afecciones crónicas de base, y en los tratados con amoxicilina/sulbactam que no tenían ese antecedente.
Letalidad según los antimicrobianos seleccionados y gravedad del paciente al ingreso
Este mismo patrón de comportamiento de la letalidad en relación con la serie (menor en la B que en la A) se obtuvo en los pacientes con neumonía clasificada al ingreso como “moderada y elevadas probabilidades de mala evolución” (clase II B) tratados con ceftriaxona, cefotaxima o amoxicilina/sulbactam (estadísticamente significativo), y en los pacientes con “neumonía grave y escasas probabilidades de recuperación” (clase III B) tratados con ceftriaxona, también estadísticamente significativo. (Tabla 2). En cambio, en los pacientes de esta última clase tratados con amoxicilina/sulbactam o cefuroxima la letalidad mostró valores mayores en la serie B; al igual que los pacientes con “neumonía grave y altas probabilidades de recuperación” (clase III A) tratados con ceftriaxona (estadísticamente significativo en las tres situaciones).
Letalidad según los antimicrobianos seleccionados y otras variables relacionadas con el proceso patológico en sí
También se constató mejoría de los valores de letalidad en la serie B, en los pacientes que llevaban hasta tres días enfermos antes del ingreso tratados con amoxicilina/sulbactam o ceftriaxona, en los que llevaban más de tres días enfermos tratados con cefotaxima, en aquellos con lesiones radiológicas extendidas a más de un lóbulo pero de un mismo lado tratados con cefuroxima o ceftriaxona, y en quienes tenían lesiones bilaterales tratados con amoxicilina/sulbactam, ceftriaxona o cefotaxima. (Cuadro 2).
En cambio, en los pacientes con lesiones radiológicas extendidas a más de un lóbulo, pero de un mismo lado, tratados con amoxicilina/sulbactam fue observada una letalidad mayor en la serie A. Las diferencias identificadas solo fueron estadísticamente significativas en los pacientes con lesiones bilaterales tratados con ceftriaxona o cefotaxima.
Letalidad según los antimicrobianos seleccionados y variables relacionadas con la intervención médica
Los valores más bajos en la serie B que en la A, registrados en los tratados con cefalosporinas de tercera generación se pusieron de manifiesto independientemente de la ocurrencia o no de encamamiento durante la hospitalización, en aquellos que recibieron un tratamiento adecuado de sus comorbilidades y en quienes fueron cumplidas las medidas terapéuticas adicionales (cuadro 3). Las diferencias serie A/serie B fueron estadísticamente significativas en los pacientes tratados con ceftriaxona en quienes no hubo encamamiento durante la hospitalización.
Este comportamiento se observó igualmente en los tratados con ceftriaxona cuya primera dosis del antibiótico se administró después de las cuatro horas de hospitalización, en los que no se cumplieron las medidas terapéuticas adicionales y en los tratados con cefotaxima que recibieron su primera dosis en las primeras cuatro horas; también en los tratados con amoxicilina/sulbactam que no presentaron encamamiento durante el ingreso. En los pacientes tratados con cefuroxima que recibieron la primera dosis de antibiótico entre las cuatro y ocho horas de ingresados la letalidad fue evidentemente mayor en la serie B.
DISCUSIÓN
La comparación de series de casos, y consustancialmente de poblaciones diferentes, siempre entraña grandes riesgos a pesar del auxilio que pueden brindar las más sofisticadas herramientas estadísticas. No obstante, se impone asumir esos riesgos.
En este artículo se ha pretendido “observar” cómo se ha movido, de una población de pacientes hospitalizados debido a neumonía adquirida en la comunidad a otra, el comportamiento de la letalidad teniendo en cuenta el tratamiento antimicrobiano empíricamente aplicado al ingreso, y considerando además en el análisis una serie de variables que también pueden estar relacionadas con la probabilidad de morir por esta enfermedad.
El primer resultado que amerita un comentario particular es la permanencia en ambas series de la cefuroxima como el antimicrobiano que ha mostrado la menor letalidad, a pesar de haber sido esta (por este antibiótico) ligeramente superior en la segunda serie de casos. Es de señalar además, que este resultado se da en el contexto de un incremento en la utilización de dicho antibiótico, la cual pasó del 22 % en los pacientes de la primera serie al 40 % en los de la segunda.
Ya en un artículo previo se hizo mención al resultado de Tirado Bientz y colaboradores14 en el cual un grupo de pacientes con neumonía tratados con cefuroxima presentó menos letalidad en comparación con otros dos subgrupos tratados con penicilina cristalina más sulfaprim y con otros antimicrobianos que incluían cefalosporinas de tercera generación.
Igualmente, se ha reconocido que la mayoría de las guías y lineamientos sobre el tratamiento antimicrobiano inicial de la neumonía adquirida en la comunidad, en pacientes hospitalizados, no incluye dentro de los fármacos de primera línea a esta cefalosporina de segunda generación. Un ejemplo de ello son las recomendaciones de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica publicadas en el año 2010.15
No obstante, vale la pena reiterar que otros trabajos sobre el tema proponen este fármaco en pacientes a tratar ambulatoriamente, y lo señalizan como uno de los antibióticos de primera elección cuando se sospecha Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis, y de segunda elección ante sospecha de Streptococcus pneumoniae susceptible a la penicilina y Staphylococcus aureus susceptible a la meticilina.16
El otro elemento trascendente en los resultados obtenidos radica en la evidente disminución de las diferencias en la letalidad entre los cuatro antimicrobianos objeto de estudio, en la serie B con respecto a la serie A.
Si bien en la primera serie de casos la diferencia entre los antimicrobianos de menor y mayor letalidad fue de 27 puntos porcentuales (cefuroxima 17 %, cefotaxima 44 %), en la segunda serie esta diferencia se redujo a solo cinco puntos porcentuales (cefuroxima 21 %, cefotaxima 26 %). Este resultado está íntimamente relacionado con una disminución muy marcada de la letalidad en los pacientes que utilizaron cefalosporinas de tercera generación.
En este sentido, el impacto más evidente lo proporcionó el comportamiento de la letalidad en los pacientes que recibieron ceftriaxona; antimicrobiano este que fue utilizado solamente en el 21 % de los pacientes de la serie B, a diferencia del 58 % que lo recibió en la serie A. Lo interesante de este resultado está dado en que, de las 28 situaciones de comparación entre las serie A y B (teniendo en cuenta las once variables “potencialmente confusoras” con sus correspondientes categorías), la ceftriaxona fue de los cuatro antibióticos el que más veces mostró amplias diferencias entre la primera y segunda serie: 18 veces en total; diferencias estas que fueron significativas desde el punto de vista estadístico en cinco ocasiones. ¿Significará esto una “recuperación” por la ceftriaxona de su prestigio como antimicrobiano?
La otra cefalosporina de tercera generación seleccionada para el trabajo, la cefotaxima, constituyó el segundo antimicrobiano con más situaciones de comparación (12 en total) en que fueron observadas evidentes diferencias entre la letalidad en la serie A con respecto a la B, siempre a favor de la segunda. Al ser el antibiótico menos utilizado (4 % en la serie A y 10 % en la serie B) se hace difícil la adecuada interpretación de sus resultados.
Es evidente que, con independencia de los resultados obtenidos hasta el momento, es necesario continuar reuniendo información (y de su análisis multivariado) para arrojar más claridad sobre el tema investigado; claridad que redunde en propuestas concretas dirigidas a la toma de decisiones terapéuticas relacionadas con la antibioticoterapia empírica inicial en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad.
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aFragoso Marchante MC, González Morales I, Corona Martínez LA. Protocolo de buenas prácticas clínicas de Neumonía adquirida en la comunidad 2010. Disponible en: http://www.gal.sld.cu/_store/GPC/Medicina/Medicina_Interna/Neumonia.htm.
