INTRODUCCIÓN
La tuberculosis (TB) es un grave problema sanitario mundial. Se estima que en el año 2011 hubo entre 8,3 y 9 millones de enfermos; la mayor parte se presentaron en Asia y África Subsahariana y alrededor del 3 % ocurrió en la región de las Américas, donde los países con mayores tasas de incidencia fueron Haití, Surinam, Bolivia, Guyana y Perú.1
En Cuba la prevalencia de TB es baja, como consecuencia directa de las transformaciones socioeconómicas operadas en las últimas décadas en el país y del fortalecimiento de su sistema nacional de salud (SNS).2,3 La situación epidemiológica en la provincia Cienfuegos es similar a la existente en el resto del país y su municipio cabecera (Cienfuegos) presenta la mayor cantidad de casos detectados con esta afección.4
El país se propone para el futuro la eliminación de la TB como problema de salud pública. Esta perspectiva precisa de nuevos enfoques en la reorientación del programa, con ajustes de sus objetivos, en función de las características epidemiológicas y socioeconómicas de cada territorio.3 En este contexto, se hace necesario el perfeccionamiento de las acciones preventivas sobre los enfermos de tuberculosis pulmonar (TBp), en particular sobre aquellos con baciloscopia positiva (TB BAAR+) al constituir la fuente principal de transmisibilidad de la TB a la comunidad5 y por la presunción existente de que una detección no óptima de los casos1,6 puede conducir a un subdiagnóstico de la enfermedad.1,7
En concordancia con lo expresado, el objetivo del presente trabajo es analizar la incidencia de tuberculosis pulmonar con baciloscopia positiva en el municipio Cienfuegos durante 1995-2013 y establecer pronóstico para el cuatrienio 2014- 2017.
MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo en el municipio Cienfuegos sobre un universo conformado por 237 casos nuevos de TBp, detectados en el periodo comprendido desde el primero de enero de 1995 hasta el 31 de diciembre de 2013, ambos incluidos. La muestra quedó integrada por los 133 TB BAAR+ detectados en los años estudiados.
Se incluyeron en la investigación los casos nuevos de TB BAAR+3 de 15 años o más que residían, al momento de su notificación, en el municipio. Se excluyeron los que no presentaban diagnóstico de TB BAAR+3, los menores de 15 años y aquellos enfermos diagnosticados que no residían en el territorio.
Los datos de los enfermos – obtenidos a partir del Registro de Enfermedades de Declaración Obligatoria de la TB (modelo 84-01-1) –, así como los relativos a la población estimada en el municipio Cienfuegos, se tomaron en el Departamento de Estadísticas del Centro Provincial de Higiene y Epidemiología (CPHE) de Cienfuegos. Posteriormente, los datos de los enfermos fueron verificados con la revisión de los reportes del control de foco (modelo 81-51) que se encuentran en dicho Departamento, con la finalidad de garantizar su confiabilidad.
Las variables analizadas en este estudio fueron: edad, sexo, área de salud, resultado de la baciloscopia, lugar de diagnóstico y tiempo de demora diagnóstica (se consideró diagnóstico en tiempo óptimo a aquellos en los que el lapso temporal que transcurría desde los primeros síntomas a la confirmación de la enfermedad llegaba hasta 25 días3, no óptimo entre 26 y 59 días, y tardío a los que ocurría en un periodo igual o mayor a 60 días).
Se realizó posteriormente un análisis de series de tiempo con el objetivo de analizar el comportamiento de la variable: número de casos registrados con TB BAAR+ a lo largo de 19 años, así como se hizo su proyección para los próximos cuatro años.
En la determinación de la dirección de la tendencia se tuvo en cuenta la presencia de valores extremos y se suavizaron los efectos ajenos a la tendencia, estacionalidad y efectos aleatorios.
Se seleccionó el modelo suavizado exponencial de Brown para realizar el pronóstico, luego de la comparación entre cinco modelos candidatos, de acuerdo a las estadísticas del error medio absoluto y el porcentaje del error medio absoluto, tanto en el período de estimación como en el de validación.
En la determinación de la idoneidad del modelo se realizaron las pruebas de corridas excesivas arriba y abajo, corridas excesivas arriba y abajo de la mediana, pruebas de Box-Pierce y para la diferencia entre medias y varianzas de la 1ra mitad y 2da mitad. Dichas pruebas se consideraron no significativas (p ≥ 0,05). La estimación de las autocorrelaciones entre los valores de los casos TB BAAR+ a diferentes retrasos permitió establecer que la serie es significativa. La comparación de los modelos, con un intervalo anual y tres períodos retenidos para la validación, se obtuvo según el modelo seleccionado (suavización exponencial de Brown) con valor alpha 0,521.
Por último, se realizó el pronóstico para casos nuevos TB BAAR+ en el período 2014-2017 y mediante la interpretación del correlograma de los residuos se analizó su significación. Al examinar la capacidad de pronóstico del modelo seleccionado se reservaron los valores correspondientes de los años 2014, 2015, 2016 y 2017.
El procesamiento de la información se realizó con el paquete de programas Statgraphics Centurión XV.8
Los resultados se presentan en tablas mediante números absolutos y porcentaje.
RESULTADOS
Entre los años 1995 y 2000 existió una disminución abrupta de las tasas de incidencia de los enfermos TB BAAR+. A partir del 2001 se presentó un comportamiento relativamente estable, con discretas oscilaciones; pero con tendencia decreciente de los casos nuevos notificados hasta el 2010, el año 2009 fue la excepción, porque no se diagnosticaron casos por dificultades presentadas en el Departamento de Microbiología del Centro Provincial de Higiene y Epidemiología, razón por lo que no fue contemplado en el análisis de la serie al ser considerado no válido para el modelo exponencial. Entre los años 2010 y 2012, se observó un incremento ligero del número de enfermos y nuevamente ocurrió un descenso en el año 2013. Los pacientes TB BAAR+ representaron el 56,1 % del total de notificados como TBp en el estudio. (Figura 1; Tabla 1).
Se constató un reporte desigual de casos TB BAAR+ entre las ocho áreas de salud del municipio y predominio de diagnóstico en el sexo masculino. En las Áreas I y II se presentaron 62 pacientes, cerca de la mitad de los casos en el estudio, y las de menor número fueron las Áreas VIII, VI y VII con solo cinco, siete y nueve diagnósticos respectivamente, para el 15,8 % del total de notificados. (Tabla 2)
Existió un predominio diagnóstico en el sexo masculino, en el grupo de edades de 60 años y más, el grupo menos afectado fue el de 15 a 29 años. (Tabla 3).
El 84,2 % de los casos presentaron las codificaciones más altas posibles en los exámenes microscópicos de esputo realizados. (Tabla 4).
Solo el 50,4 % de los diagnósticos se confirmaron en el tiempo establecido por el programa. (Tabla 5).
Una proporción de 51,9 % de los pacientes se diagnosticaron en la atención primaria de salud. (Tabla 6).
Se espera que, de mantenerse la tendencia de la serie, ocurrirá un discreto descenso en la tasa de incidencia en el cuatrienio 2014-2017. De acuerdo al modelo seleccionado, se pronostica que las tasas en esos cuatro años serán aproximadamente 2,07; 1,72; 1,37 y 1,02 por 100 000 habitantes respectivamente, sin embargo los límites superiores de predicción se elevan hasta 6,2; 6,3; 6,9 y 7,9 (95 % de confiabilidad) lo cual sugiere la posibilidad de variaciones negativas en el comportamiento de este indicador en escenarios desfavorables. (Figura 2).
DISCUSIÓN
La incidencia de TBp, y dentro de este grupo los casos BAAR+, disminuyó progresivamente en los primeros cuatro años de la investigación, posterior a lo cual presentó oscilaciones que no llegaron a alcanzar los niveles precedentes. Esta tendencia descendente también se ha presentado en otras localidades del país en los últimos años.9-11
En el periodo investigado, menos del 56 % de los casos de TBp fueron BAAR+, por lo que se incumplió el indicador que señala que al menos el 65 % deben presentar baciloscopia positiva.12 El programa (PNC)3 consigna que el éxito del diagnóstico microbiológico radica, en lo fundamental, en la toma de una adecuada muestra de esputo. En opinión de los autores, la existencia de otros factores como el procesamiento incorrecto y no oportuno de las muestras y una desigual pericia del personal de estas unidades dentro del SNS limitan también el rendimiento en los departamentos microbiológicos. Martínez Romero,13 al referirse a este último aspecto, ha expresado la importancia que deben tener los controles de calidad en los laboratorios como vía para detectar deficiencias en estos centros y así poder implementar medidas correctivas oportunas que permitan superar la eficacia de esta prueba diagnóstica. En la atención primaria de salud se han identificado otros problemas que pudieran afectar, quizás de modo indirecto, la obtención de mejores resultados en la baciloscopia, tales como limitada disponibilidad de recursos humanos y desempeño deficiente del personal en el cumplimiento de las acciones establecidas en el programa.14-16
La distribución por edad muestra mayor cantidad de enfermos en las edades más avanzadas. Se considera que los adultos mayores son más susceptibles para contraer la dolencia, lo que ha sido atribuido a las reactivaciones endógenas como mecanismo causal de la afección.8,17 Sin embargo, algunos estudios epidemiológicos asignan un papel relevante a la transmisión reciente de la TB en los ancianos, en contra de la idea preconcebida de la reactivación como mecanismo de producción fundamental de la enfermedad.18,19 En otras latitudes la dolencia predomina en la juventud y adultez temprana,20–22 tal diferencia en relación al contexto nacional parece estar relacionada por la baja prevalencia de la TB en nuestro medio, el número reducido de infectados y/o enfermos por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH/SIDA) y la alta prioridad en la atención médica- social que se brinda a los infantes en la isla.23
En relación con el sexo, el masculino es el que más se afecta por la enfermedad en la investigación. Un informe reciente de la OMS1 precisa que la TB BAAR+ afecta más al sexo masculino en todos los grupos de edades en todas las áreas geográficas. Tal diferencia se ha atribuido en otros estudios a la mayor exposición a factores de riesgo de padecer esta alteración de salud como el consumo de tabaco, alcohol y una mayor actividad social.22-25 Somos del criterio que tal propensión a desarrollar la afección en los varones debe ser tomada en cuenta en las estrategias de búsqueda activa de la enfermedad, máxime cuando se presenten otros factores que favorecen el desarrollo de la afección.
El análisis conjunto de los resultados obtenidos en los exámenes microscópicos de esputo, el tiempo de demora en el diagnóstico y el lugar en que este fue realizado contribuyen al mejor conocimiento del tema estudiado. Si se examina que el 84,2 % de los pacientes eran muy bacilíferos en el momento de su confirmación diagnóstica, el 50 % de estos enfermos fue diagnosticado pasado los 25 días establecidos como indicador operacional para la evaluación del PNC3 y menos del 52 % de los casos se diagnosticaron en la atención primaria de salud (indicador en el programa 80 %),3 se puede inferir que las condiciones existentes propiciaron un alto potencial de infectividad, una elevada diseminación de bacilos en las comunidades y una probabilidad alta de infectar y/o enfermar a personas susceptibles. Se afirma que la perpetuación de la TB en la comunidad depende del número de personas que expelen bacilos y del tiempo que permanecen expulsándolos,7 los datos obtenidos sugieren la existencia de dificultades en la detección temprana de los casos, hecho que pudiera contribuir a la mayor propagación de la afección.
La distribución de casos TB BAAR+ entre los policlínicos de la localidad presentó diferencias apreciables. Una investigación reciente en el municipio mostró que una fracción considerable de los casos diagnosticados pertenecía a los barrios más densamente poblados, centrales y antiguos de la ciudad.4 Aunque en este estudio no se dispone de información que permita evaluar factores demográficos y socioeconómicos asociados a la TB, se considera que en esas barriadas vive la mayor cantidad de ancianos del municipio y están los mayores índices citadinos de densidad habitacional que concomitan con zonas económicamente deprimidas, y pertenecen precisamente a las áreas de salud I y II del territorio estudiado.
Diferentes autores señalan que las acciones preventivas a nivel comunitario para la TB deben centrarse en los espacios geográficos confluyentes de condicionantes sociales y económicas favorecedoras de la dolencia en las que subyacen pobreza, hacinamiento y alta densidad poblacional.11,17,26,27
El pronóstico estimado para el cuatrienio 2014-2017 es que ocurra un discreto descenso en la tasas de incidencia de la TB BAAR+; pero si se toma en cuenta que en los próximos años es probable que persista el deterioro manifiesto en el cumplimiento de los indicadores operacionales del programa, la problemática relacionada con las dificultades en el pesquisaje y la red diagnóstica, y la inestabilidad del trabajo de profesionales y directivos en la atención primaria de salud, presente desde hace algún tiempo en el sector sanitario, el resultado real podría ser la mayor generación de subdiagnóstico y el incremento de la transmisión comunitaria de la TB, o, en el “mejor” de los escenarios, el aumento del número de pacientes con la enfermedad.
Finalmente, se puede concluir que, tomando como premisa la tendencia descendente de la tasa de incidencia de la TB BAAR+ entre 1995- 2013 y el pronosticado descenso para el cuatrienio 2014-2017, en el municipio Cienfuegos es posible eliminar la enfermedad como problema sanitario a mediano plazo; sin embargo el incumplimiento continuo de las acciones preventivas en los casos TB BAAR+ es y será un obstáculo serio para reducir la morbilidad y transmisibilidad de la enfermedad en la localidad en los próximos años.
