INTRODUCCIÓN
El concepto de infección intrahospitalaria (IH) ha ido cambiando a medida que se ha profundizado en su estudio. Clásicamente se incluía bajo este término aquella infección que aparecía 48 horas después del ingreso, durante la estadía hospitalaria, y hasta 72 horas después del alta, y cuya fuente fuera atribuible a la permanencia en el hospital. En 1994, en el Centro para el Control y Prevención de las Enfermedades (CDC) de Atlanta, se definió el concepto de IH, que es el vigente, y que la define como: Toda infección que no esté presente o incubándose en el momento del ingreso en el hospital, que se manifiesta clínicamente o sea descubierta por la observación directa durante la cirugía, endoscopía u otro proceder o pruebas diagnósticas, o que sea basada en el criterio clínico. Se incluyen aquellas que por su período de incubación se manifiesten posteriormente al alta del paciente y se relacionan con los procederes o actividades hospitalarios y lo relacionado con los servicios ambulatorios.1-3
En Estados Unidos, los primeros estudios de investigación epidemiológica aportaron que la incidencia de infecciones nosocomiales era del 18 %, actualmente se habla de un 5-7 %. En un estudio sobre costo-eficacia realizado en ese país, se observó que la sobreestadía hospitalaria por IH varía de 4 a 68 días, lo que genera gastos que van de 1 833 a 14 626 dólares por cada caso de IH. Otro trabajo, también de Estados Unidos, registró un promedio anual de más de dos millones de IH (5 % de los egresos hospitalarios), lo que representó un impacto económico de 5 a 10 billones de dólares al año.4-6
En Latino América los estudios de infecciones nosocomiales han sido extensos, y por ello se ha implementado el funcionamiento de distintos comités y grupos de control.7 Los programas de prevención y control bien organizados previenen como mínimo un tercio de las infecciones intrahospitalarias.8,9 En la terapia intensiva del hospital Clínico Quirúrgico de Cienfuegos se realizó un estudio que abarcó cinco años, que dio como resultado una tasa de sepsis nosocomial de 7,9 %.9 En el caso específico de los cuidados intensivos pediátricos, no se encontró ningún estudio realizado en la provincia; de manera general, abundan más en la literatura las investigaciones sobre este tema en series de pacientes adultos y neonatos.
El objetivo de este estudio es caracterizar las infecciones nosocomiales en la unidad de cuidados intensivos del Hospital Pediátrico de Cienfuegos.
MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo, del comportamiento de la sepsis nosocomial en la unidad de cuidados intensivos del Hospital Pediátrico de Cienfuegos, en el período comprendido entre enero del 2005 y diciembre del 2009. Se analizó el total (70) de casos que presentó sepsis nosocomial y que ingresó directamente al servicio.
El dato primario se obtuvo a través de los registros de egresos y registros de sepsis nosocomial, que se encuentran en la sala de cuidados intensivos y en el Departamento de Estadística del Hospital. Luego se realizó la revisión de los expedientes clínicos de cada paciente, los cuales se archivan en el departamento de estadísticas.
Las variables estudiadas fueron: edad, instrumentación recibida durante la hospitalización, tipo de sepsis según localización, gérmenes aislados, realización de estudio microbiológico y condición al egreso.
Para el análisis de la información se utilizó el sistema computarizado EPINFO. Como medidas matemáticas, se utilizaron la tasa y el porcentaje. Los resultados se presentan en tablas y gráficos con su correspondiente análisis e interpretación.
Para la realización de este estudio y la publicación de sus resultados, se contó con la aprobación por parte del Comité de Ética de la Investigación de esta institución hospitalaria.
RESULTADOS
El 41,4 % de los casos pertenecieron a los menores de un año, seguidos de los de 1 a 4 años con un 36,0 %. (Tabla 1).
Predominó la neumonía asociada a ventilación mecánica con un 29,4 %, seguido de las infecciones respiratorias bajas no asociadas a ventilación con un 16,4 %. (Tabla 2).
Se usó la canalización venosa en el 100 % de los casos y los antimicrobianos por infecciones previas en un 68,5 %. (Tabla 3).
Al 84,2 % de los pacientes con sepsis, se le realizó estudio microbiológico. Del total de muestras realizadas el 85,3 % tuvo un resultado positivo. (Tabla 4).
Los gérmenes aislados fueron Pseudomona aeruginosa con un 27,3 %, seguidos de Estafilococo coagulasa negativo con un 12,3 %. (Tabla 5).
Fueron dados de alta completamente curados 67 pacientes (95,7 %); sólo 3 pacientes fallecieron (4,2 %).
DISCUSIÓN
Cualquier hospital que exhiba un trabajo estable, no debe permitir que la tasa global de infección en pacientes hospitalizados exceda de 7. La vigilancia epidemiológica de la IH en Cuba en los últimos 10 años refleja una tasa global nacional que ha oscilado entre 2,6 y 3,4 por cada 100 egresados.2 En este estudio, realizado específicamente en un hospital pediátrico, el grupo más afectado fue el de menores de un año, seguido del grupo de 1 a 4 años, lo que puede estar dado por la inmadurez del el sistema inmunológico que tienen los niños a estas edades, así como por otras condiciones como el bajo peso al nacer, incorrecta ablactación, infecciones maternas, inadecuada manipulación y pobre cuidado del bebé, todo lo cual los hace más vulnerables a padecer ciertas enfermedades. Entre los seis y ocho meses de edad van desapareciendo las inmunoglobulinas maternas y a los nueve meses, por ejemplo, se plantea que suelen manifestarse las inmunodeficiencias graves de origen celular.3
El sitio de infección más frecuente fueron las vías respiratorias con un 51,7 %; de cada 100 pacientes que egresaron de terapia intensiva, dos desarrollaron una sepsis respiratoria intrahospitalaria, con predominio de la neumonía asociada a ventilación mecánica. Se conoce que las infecciones respiratorias son las de mayor frecuencia entre las infecciones adquiridas en los hospitales, debido al incremento de la transmisibilidad y a las características de los agentes. En este aspecto varios autores, en su mayoría cubanos, han obtenido resultados similares.5-9
La neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAVM) es una complicación que afecta aproximadamente al 9-27 % de los pacientes sometidos a este soporte por más de 48 horas. Investigadores cubanos han identificado que ocupa el foco principal de infecciones intrahospitalarias en las salas de terapia, contribuye a aumentar las pérdidas humanas y a elevar los costos hospitalarios.9 Según el Anuario Estadístico, de las neumonías registradas en el 2007, el 21,5 % fueron de origen hospitalario.10
La literatura revisada plantea que la canalización de venas profundas, si no es realizada con la calidad requerida, contribuye a la introducción de bacterias contaminantes, agravando al paciente. La presencia de la sonda nasogástrica como factor de riesgo de ocurrencia de la infección nosocomial en UCI ha sido confirmada en varios trabajos, los cuales valoran igualmente modelos de patogenia de la neumonía nosocomial que apuntan a que esta se inicia por la colonización del estómago con microbiota potencialmente patógena, la que por reflujo gastroesofágico alcanza la orofaringe, desde donde llega a la vía aérea por microaspiraciones que fluyen alrededor del tubo endotraqueal.11 Con el paso de los días aumenta la toma de muestras, la colocación de catéteres vasculares y dispositivos; existe un mayor período dentro del medio hospitalario, se prolonga el empleo de antimicrobianos de amplio espectro y se menoscaban los mecanismos inmunitarios del paciente en estado crítico, lo que explica la significación de esta variable como factor de riesgo en modelos multivariados.12-14 Asimismo, González y colaboradores hallaron que 8,5 % de los enfermos adquirieron infección nosocomial, para lo cual el uso de sondaje vesical, abordaje venoso profundo, así como traqueostomía, constituyeron las condiciones predisponentes más importantes.15
Se conoce que no realizar el diagnóstico microbiológico de la infección intrahospitalaria no impide su diagnóstico, pero sí afecta la selección adecuada del antibiótico para el tratamiento y la calidad de la vigilancia epidemiológica y microbiológica, aspecto enunciado por autores de otras investigaciones. La importancia de conocer la flora microbiana de cada servicio hospitalario, radica en que ello posibilita el inicio de tratamiento antibiótico empírico adecuado.3,16,17 La Pseudomona aeruginosa estuvo dentro de las bacterias no fermentadoras aisladas en este estudio, presentándose como germen oportunista en pacientes ventilados; no podemos olvidar la importancia que los bacilos gram negativos tienen en las infecciones nosocomiales y en particular la Pseudomona aeruginosa, por su prevalencia y la resistencia que muestra a los antimicrobianos. Así, la etiología estuvo representada en mayor porcentaje por bacterias gram positivas, predominando la Pseudomona aeruginosa, seguida de los estafilococos coagulasa negativos (ECN). Estos microorganismos son colonizadores de la piel y cualquier invasión de esta barrera protectora por el uso de dispositivos intravasculares y mal manejo de ellos, puede llevar a entrada, colonización e infección de los portadores de estos microorganismos.18,19
Las infecciones intrahospitalarias asociadas a la hospitalización en unidades de cuidados intensivos (UCI), es la mayor causa de muerte en países en vías de desarrollo.20 Las infecciones nosocomiales son frecuentemente encontradas en UCI, tanto por la severidad de la enfermedad subyacente que conlleva a una mayor cantidad de intervenciones invasivas, como al mayor uso de antibióticos de amplio espectro.21 La neumonía asociada a ventilador mecánico, la infección del torrente sanguíneo asociada a catéter venoso central, e infecciones del tracto urinario asociadas a catéter urinario producen alta mortalidad en pacientes que ingresan a estas unidades.22
La incidencia de infecciones intrahospitalarias en UCI, varían entre países en vías de desarrollo y países desarrollados; esta se estima en 47,9 por 1000 días/paciente y 13,6 por 1000 pacientes/día respectivamente.23 En Europa se estima que el 10 % de la población es hospitalizada cada año y al menos el 5 % de este grupo adquiere una infección intrahospitalaria, con pérdidas humanas y gastos económicos considerables.24
La Organización Mundial de la Salud (OMS) calcula que en todo el mundo fallecen casi cinco millones de recién nacidos al año y que el 98 % de estas muertes ocurre en países en desarrollo. De 30 a 40 % de las muertes neonatales tienen relación con las infecciones. Se estima además que en los primeros 28 días de vida, entre cinco y 10 de cada 1 000 recién nacidos vivos contraen una infección y la incidencia entre los pacientes internados en unidades de terapia intensiva neonatal, es de 18 a 30 %, solamente aventajada por las infecciones adquiridas en salas de quemados. Las infecciones intrahospitalarias en el neonato, han ocasionado en Cuba, durante los últimos cinco años, una mortalidad reducible y clasifican entre las primeras causas de muerte de recién nacidos, lo que repercute negativamente en la tasa de mortalidad infantil. Se ha mostrado una tasa promedio de 0,2 a 0,4 X 1 000 nacidos vivos en los últimos cinco años.25
La sepsis nosocomial en el servicio de cuidados intensivos del Hospital Pediátrico en el periodo comprendido entre los años 2005 – 2009, se caracterizó por una mayor frecuencia en los niños menores de un año, como consecuencia de la ventilación mecánica. Un factor importante para la predisposición de estos, lo constituyó la desnutrición y padecer de alguna enfermedad crónica.
