INTRODUCCIÓN
El acúmulo de secreción y detritus celulares en el interior del útero como consecuencia de la obstrucción del canal cervical fue ya descrita por John Clarke a principios del siglo XIX.1Puede deberse a tumores benignos como pólipos o miomas de localización cervical, tumores malignos de cérvix o de endometrio con extensión a cérvix; otras veces la causa puede ser iatrogénica, después de conizaciones o amputaciones de cérvix, o por cervicitis retráctil posterior a radioterapia por proceso oncológico.2 Sin embargo, en el 50 % de los casos no existe enfermedad subyacente ni antecedentes iatrogénicos; se cree que es la atrofia del canal cervical la causa de la estenosis, se habla entonces de piometra senil benigno o idiopático.3
Es una enfermedad que puede ser asintomática, en muchos casos se muestra como un hallazgo incidental en algunas pruebas de imagen, pero también puede complicarse y llegar a amenazar la vida de la paciente.
Por lo poco común de esta entidad se decidió la presentación del caso.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente de 84 años remitida al Servicio de Urgencias Hospitalarias del Hospital Universitario Basurto, por el médico de la residencia en donde se encuentra institucionalizada debido a que presentaba fiebre mantenida desde hacía dos semanas sin focalidad aparente, diagnosticada como infección urinaria y tratada con amoxicilina-clavulánico.
Como antecedentes personales se destacaban: hipertensión arterial, enfermedad degenerativa ocular con ceguera, macroadenoma hipofisario, fibrilación auricular paroxística e infecciones urinarias de repetición.
La paciente presentaba un deterioro cognitivo severo y una dependencia absoluta para las actividades básicas para la vida diaria.
Examen físico:
La exploración general fue normal salvo fiebre de 38,7º C.
Otros exámenes:
El electrocardiograma y las radiografías de tórax y abdomen no mostraron alteraciones relevantes. La tomografía craneal solo puso de manifiesto la patología ya conocida.
En la analítica general destacaba una leucocitosis de 21.500 y una proteína C reactiva de 29,15 mgr/dl.
Se realizó una punción lumbar mediante la que se extrajo líquido claro que se envió para estudio microbiológico y se obtuvieron muestras para urocultivo y hemocultivo.
La paciente ingresó con el diagnóstico de sospecha de sepsis de origen urinario. Se instauró tratamiento con ceftriaxona intravenosa.
Para completar la valoración renovesical se le realizó una ecografía urológica que mostró una formación de 12x12 cm, adyacente a vejiga y compatible con gran distensión de la cavidad uterina. (Figura 1)
A continuación se le practicó una tomografía del abdomen y pelvis, con el hallazgo de una masa de 12 cm. de diámetro máximo que correspondía a un útero dilatado y relleno de contenido líquido con nivel hidroaéreo, compatible con piometra. No se observó líquido libre en cavidad abdominal. (Figura 2)
La paciente, tras ser valorada por el Servicio de Ginecología, fue sometida al drenaje de la piometra por vía vaginal, bajo anestesia general tras dilatación mecánica del canal cervical. Se obtuvieron 650 cc. de líquido purulento muy maloliente.
Se enviaron muestras para cultivo microbiológico y para estudio anatomopatológico. El procedimiento se realizó bajo control ecográfico que reveló, durante las últimas fases de la evacuación, la existencia de un útero bicorne. (Figura 3).
Tras el drenaje, se instauró terapia antibiótica con ertapenen.
La evolución posterior fue favorable, desapareció la fiebre y se normalizaron los parámetros analíticos. La paciente fue dada de alta hospitalaria a los nueve días del drenaje.
El estudio anatomopatológico fue negativo y en los cultivos bacteriológicos de orina y material de la piometra se aisló Escherichia Colli sensible al ertapenen.
Un mes más tarde se le realizó un control ecográfico que fue normal.
DISCUSION
La piometra es una entidad rara con incidencias entre el 0,01 y el 0,5 % en pacientes ginecológicas posmenopáusicas. Sin embargo, en mujeres con tumores uterinos malignos, la incidencia puede llegar hasta el 4 %.2 Esta realidad obliga siempre a descartar una neoplasia subyacente que puede estar presente hasta en el 22 % de los casos.3
Está universalmente aceptado que la piometra senil benigna es un cuadro asociado a la atrofia cervical posmenopáusica. Algunos autores lo han relacionado con la pérdida del tono y contractilidad del útero senil.4
Clínicamente se manifiesta por la tríada: leucorrea maloliente, metrorragia y dolor pélvico. Sin embargo, como ocurrió en el caso presentado, el 50 % son asintomáticos o los síntomas son tan inespecíficos que pueden confundirse con infecciones urinarias.5 De hecho, la fiebre que presentaba esta anciana no es un síntoma frecuente en esta entidad; en la serie de Muram y colaboradores,6 la metrorragia estuvo presente en el 61 % de los casos, la leucorrea en el 22 % y la fiebre solo en el 16 %. En muchas ocasiones, la piometra es un hallazgo incidental de una prueba de imagen.4
Aunque extremadamente raro, la piometra puede complicarse con una perforación uterina espontánea provocando un cuadro de abdomen agudo que clínicamente es indistinguible de otras causas de peritonitis por lo que su perforación habrá que tenerla en cuenta en el diagnóstico diferencial de mujeres que presentan pneumoperitoneo y fiebre.1,7
La confirmación de la sospecha clínica de piometra requiere pruebas de imagen; tanto la ecografía como la tomografía computarizada permiten corroborar la acumulación de líquido intrauterino aunque sin poder diferenciar entre hidrometra, hematómetra o piometra.
En ausencia de perforación, el tratamiento de elección consiste en la dilatación cervical y drenaje de la colección intrauterina, teniendo en cuenta que un tercio de estas pacientes sufrirán recidiva.1 La radiología intervencionista en forma de drenaje guiado por ecografía puede ofrecer una alternativa en aquellos casos de piometra en los que es imposible el drenaje a través del cérvix.8
El uso de antibióticos no siempre es necesario; la mayoría de los autores solo los recomiendan en aquellas pacientes que manifiestan signos de infección en forma de fiebre o alteración de parámetros de laboratorio, como sucedió en esta paciente. En estos casos será necesario cubrir el espectro de gérmenes aerobios y anaerobios.
Se puede concluir que la piometra senil idiopática solo es sintomática en la mitad de las pacientes. Se debe sospechar en pacientes con infecciones urinarias de repetición o que no responden al tratamiento antibiótico, sobre todo en ancianas con déficits cognitivos importantes que tienen dificultad para explicar los síntomas.
