INTRODUCCIÓN
Entre los desafíos que debe enfrentar la humanidad en el presente siglo se encuentra el envejecimiento de la población. (1)
Según datos ofrecidos por la Oficina Nacional de Estadísticas, la población cubana al cierre del 2005 en términos de envejecimiento alcanzó 15, 8 % de personas con 60 años y más (2) y según las proyecciones demográficas, para el 2050 ya Cuba será el país de América Latina más envejecido, conjuntamente con Uruguay y Argentina. Entre los factores que están influyendo en que el envejecimiento se comporte de esta manera tenemos: el incremento de la expectativa de vida gracias a la adecuada política de salud de nuestro país, el descenso de la fecundidad, el saldo migratorio negativo y la disminución de la mortalidad. (3)
La pérdida de la visión causa un enorme sufrimiento, tanto para aquellos que la padecen como para sus familiares, representa un problema social y económico mundial en salud pública. (4)
La catarata es una enfermedad relacionada con el envejecimiento, y se define como la opacidad del cristalino; es la causa más importante de la disminución de la agudeza visual y representa más de la mitad de los casos con pérdida de visión; la más importante es la denominada catarata senil. (5)
La cirugía de catarata ha experimentado un aumento exponencial en el número de operaciones realizadas, constituye un problema social cada vez más importante. Los médicos cubanos han adquirido una importante experiencia en este sentido y la llevan a otras partes del mundo.
El término calidad de vida es muy amplio, muchas veces usado vagamente y de forma poco definida. Incluye: funcionalidad física, psicológica, social y percepción de la salud, del dolor y sobre todo satisfacción sobre la propia vida. Se deben considerar otros aspectos como son los problemas en las actividades de la vida diaria y el empeoramiento en el nivel de independencia del paciente, que se incrementa con la catarata, así como la magnitud en que estos sean recuperados tras la cirugía.
La atención se está centrando en la calidad o valor del tiempo de vida, y no solo en la cantidad de vida. Lo que importa en este nuevo siglo es cómo se siente el paciente, en lugar de cómo los médicos creen que debería sentirse en función de las medidas clínicas. (6)
La calidad visual funcional no se relaciona solo con la agudeza visual, sino también con otros muchos parámetros tales como el campo de visión, la percepción de los colores y la sensibilidad al contraste. (7) Estos factores son difíciles de medir durante el examen oftalmológico de rutina, pero pueden ser valorados de una forma sencilla y rápida por cuestionarios de calidad de vida. (8)
Existen cuestionarios ya validados que son prueba de la mala correlación entre la visión medida en la consulta y discapacidad visual percibida por los pacientes. (9)
Para cuantificar las limitaciones funcionales asociadas con catarata, algunos investigadores han desarrollado y estandarizado cuestionarios destinados a medir el impacto de los problemas visuales de los pacientes con esta afección y su repercusión en la realización de las actividades de la vida diaria. Varios cuestionarios de calidad de vida relativa a salud han sido desarrollados en oftalmología: SF 36, SF 20, VF-25, VF-14.
El índice de función visual VF-14 fue desarrollado originalmente en los Estados Unidos a mediados de los años 90 con el objetivo de evaluar las limitaciones funcionales causadas por las cataratas. Se trata de un instrumento específico para pacientes con afecciones oftalmológicas. (10)Constituye un buen sistema para conocer el deterioro funcional de un paciente con una enfermedad ocular, o la satisfacción después de haber realizado algún tipo de intervención. (8,11)
Los cuestionarios de calidad de vida no sustituyen al resto de evaluaciones de la práctica clínica, ya sean sintomáticas, analíticas, morfológicas, etc., sino que las complementan, introduciendo algo tan trascendente como la percepción del propio paciente sobre su estado de salud.
La calidad de vida intenta caracterizar y reflejar un balance entre lo bueno y lo malo en la vida concerniente a la salud, y el término refleja los sentimientos de bienestar del sujeto relacionados con su percepción individual y con sus objetivos en la vida. (12)
Esto determina que en nuestro medio estén apareciendo, cada vez con más frecuencia, nuevos estudios sobre la calidad de vida y la deficiencia visual. (13-16)
La salud se ha convertido en un bien en sí mismo, demandado como derecho por todos los ciudadanos, en su nivel más alto posible. (6,17)
Por las razones antes expresadas se realizó este trabajo con el objetivo de evaluar la repercusión de la cirugía de catarata en la funcionabilidad y calidad de vida de los adultos mayores.
MÉTODOS
Estudio de serie de casos sobre todos los pacientes longevos que acudieron a la consulta de Oftalmología del Centro Diagnóstico Integral Mesones, en Bolívar, estado Anzoátegui, Venezuela, en el período de febrero a noviembre del 2007, para someterse a cirugía de catarata y que cumplían los siguientes criterios de inclusión:
- Pacientes mayores de 60 años.
- Pacientes que se operaron por primera vez de cirugía de catarata mediante cirugía tunelizada autosellante.
- Voluntariedad para participar en el estudio con consentimiento informado.
Los datos se obtuvieron de una encuesta, confeccionada al efecto, donde se recogieron diferentes escalas: las escalas biomédicas (edad, sexo), de función de percepción (agudeza visual) y de evaluación funcional que incluye: el registro de síntomas, el índice de función visual VF-14, y el índice de Katz (para actividades básicas de la vida diaria).
El índice de Katz es una de las escalas mejor estudiadas y más utilizadas para la evaluación de las actividades de la vida diaria. (18) La medición requiere una evaluación dicotómica (dependencia/independencia) de seis funciones: bañarse, vestirse, ir al aseo, trasladarse, continencia de esfínteres y alimentación. Se da 1 punto por cada nivel de independencia. La puntuación final será la suma de las puntuaciones; por lo tanto el rango de la escala oscilará entre 6 (totalmente válido) y 0 (totalmente invalido).
Se consideró independiente en cada función a aquel individuo que la realiza y el no hacerla, aunque pudiera, se considera dependiente. Independiente significa sin supervisión, dirección o ayuda activa, salvo las consideraciones particulares.
En esta investigación se consideraron independientes los individuos que realizaban todas las actividades (puntuación de 6) dependencia moderada si no realizaban 1 actividad (puntuación de 5), y dependencia severa si no realizaban 2 o más actividades (puntuación menor de 5).
A todos los pacientes se les practicó un examen físico ocular que comprendió:
Refracción: la toma de agudeza visual mediantes los optotipos de Snellen con cristales en cada ojo por separado.
Toma de la tensión ocular mediante la tonometría de aplanación o de indentación en ambos ojos.
Estudio del segmento posterior utilizando la oftalmoscopia directa, mediante el oftalmoscopio de Fujiyama FY-OPH 250.
Estudio del segmento anterior utilizando la lámpara de hendidura con Carl Zeiss.
En los casos en que fue necesario se practicaron estudios ultrasónicos Modo B.
Cálculo de la lente intraocular a través de la biometría, con el biómetro Bioline Optikon.
A todos los pacientes se les realizó una cirugía de catarata tunelizada autosellante por un cirujano único.
La recolección de los datos se realizó mediante formularios y se vertieron en una base de datos elaborada en SPSS versión 15,0.
Se utilizaron técnicas estadísticas descriptivas como media y desviación estándar. En los resultados no comparados la prueba utilizada fue la de Chi cuadrado y el de coeficiente de contingencia para medir la fortaleza de la relación.
Los resultados se muestran en tablas mediante números absolutos y porcentajes.
RESULTADOS
Hubo un ligero predominio del sexo masculino con un 54 %; al desglosarlos por grupos de edades, se observó que en el sexo masculino predominó el grupo que estuvo comprendido entre las edades de 71-80 años y en el femenino en el grupo de 60-70 años. (Tabla 1).
Existieron 76 complicaciones, que representan el 13,7 % del total de ojos operados; en 16 pacientes ocurrió más de una complicación. La ruptura de la cápsula posterior con o sin salida de vítreo se presentó en 27 pacientes (4, 9 %) porciento más representativo. (Tabla 2).
La visión corregida en el preoperatorio era bastante mala, pues el 58 % de los pacientes oscilaban entre PL y 0,1; esta situación fue revertida después de la intervención quirúrgica, cuando se observó un mejoramiento sustancial de la función visual, con el 54 % de pacientes que lograron alcanzar entre 0,8 a 1,0 y el 38 % entre 0,5 y 0,7 %, resultados significativos. (Tabla 3).
Se comprobó que antes de la cirugía el 89,9 % guardaba relación con algún síntoma del registro y un número elevado de pacientes presentaba síntomas graves (algo molestos y muy molestos) que son los que repercuten sobre la calidad de vida del paciente, esta situación cambió totalmente después del acto quirúrgico pues únicamente en el 7,2 % de los pacientes se mantuvieron síntomas relacionados con el registro, de ellos en la mayoría de los casos con síntomas poco molestos. (Tabla 4).
La calidad de vida mejoró notablemente, pues antes de la cirugía 514 pacientes estaban dentro de los parámetros de mala calidad de vida (0-25) representando el 93 %; solo el 1 % exhibía una buena calidad de vida (51-75). Esta situación cambió completamente al terminar el estudio pues 439 pacientes llegaron a alcanzar la categoría de muy buena calidad de vida, lo que representa el 79 % (76-100). (Tabla 5).
Al analizar el comportamiento en la realización de las actividades básicas de la vida diaria en el pre y en el posoperatorio, según el índice de Katz, se comprobó que después de la cirugía un número elevado de pacientes pasó a la categoría A que agrupa a aquellas personas que son capaces de realizar por sí solas todas las actividades de la vida diaria; antes de la cirugía 302 pacientes formaban parte de este grupo pero después se encontraban en él 482 pacientes; 57 presentan problemas para la realización de al menos una sola de las funciones (categoría B), en el resto de los grupos el número de pacientes fue disminuyendo progresivamente hasta encontrar un solo paciente dentro del grupo G, es decir que es un paciente totalmente dependiente en todas sus funciones. (Gráfico 1).
DISCUSIÓN
Las personas ancianas padecen más enfermedades crónicas en condición de polimorbilidad, pero existen cuatro condiciones que por su alta prevalencia no pueden dejar de ser mencionadas, pues además provocan un alto grado de discapacidad y limitación de la autonomía. Estas son: las fracturas de cadera, la demencia, el deterioro de la audición y de la visión. Así, se ha podido comprobar que el 90 % de los ancianos requieren espejuelos y más del 20 % de los mayores de 80 años son incapaces de leer el periódico aun con espejuelos.
En este estudio hubo un ligero predominio del sexo masculino y de las edades entre 70 a 81 años de edad. Estos resultados concuerdan con estudios de otros autores (19-21) solamente en un estudio se encontraron diferencias en cuanto al predominio del sexo. (22)
Aun en las manos más experimentadas pueden ocurrir complicaciones, su mejor tratamiento es evitarlas; sin embargo, cuando se presentan, la ejecución de un cuidadoso plan puede producir buenos resultados.
El paciente debe interiorizar que la cirugía de catarata, a pesar de las nuevas tecnologías que reducen el tiempo quirúrgico y elevan la calidad visual final, no está exenta de complicaciones. En esta investigación existieron un total de 60 pacientes complicados, de estos, 16 pacientes tuvieron más de una complicación, lo que representa el 10,8 %.
La ruptura de la cápsula posterior fue la complicación más frecuentemente producida, con un 4,9 %. Estas tienen una incidencia de alrededor del 3 %. (23) El Dr. Virgilio Centurion hace énfasis en que cada cirugía de catarata tiene sus propios retos. (24)
Como forma de evaluar la efectividad de la cirugía, se relacionó la agudeza visual antes y después de la intervención y se pudo comprobar que existió una mejoría de esta, pues el 96 % de los evaluados se encontraban antes de la cirugía en los grupos de PL – 0,1 y 0,2 - 0,4; luego de la cirugía el 92 % logró ubicarse en los grupos que clasifican con mejor visión. Al revisar la bibliografía, todos los estudios realizados en este sentido han encontrado una mejoría considerable de la agudeza visual después de la cirugía de catarata. López Torrez Hidalgo y colaboradores (13) reportaron que tras la intervención, la puntuación media de la ADVS ascendió desde 51,0 (DE 28,4) hasta 76,0 (DE 25,4) (p<0,001). Otro estudio que ofreció resultados semejantes fue el reportado por Díaz Alfonso L y colaboradores. (25)
Esto se debe a los importantes avances con que cuenta la oftalmología en la actualidad, incluyendo las mejoras en las técnicas quirúrgicas, la colocación de lentes intraoculares y el adiestramiento del personal médico, todo lo cual hace posible reducir al mínimo el número de complicaciones en la cirugía y de esta forma lograr una repercusión positiva del paciente. (26)
El registro de síntomas para catarata es una medición que sirve para evaluar más integralmente a un paciente afectado por ella y constituye un elemento más a tener en cuenta a la hora de decidir el tratamiento quirúrgico de un paciente. En este estudio, de un 89,9 % de pacientes que presentaban síntomas relacionados con el registro antes de la cirugía, se descendió a 6, 1 % después de esta y en el mayor número de los casos con los síntomas poco molestos que son los que repercuten poco sobre la calidad de vida del paciente. Otros estudios concuerdan en la relación entre los síntomas de la catarata, visión del paciente y su calidad de vida. (27)
Actualmente se hace énfasis en demostrar la mejora funcional entre pacientes intervenidos de catarata usando los instrumentos de encuesta de calidad de vida y función visual. Siguiendo este precepto, en esta investigación se evaluó través del índice de función visual VF-14 la calidad de vida antes y después de la cirugía.
Estos pacientes mostraron una mejoría ostensible de su calidad de vida corroborada estadísticamente con una fortaleza mediana de sus variables, donde de un 93 % de mala calidad de vida antes de la cirugía esta se invirtió a un 92 % de buena calidad de vida; existió una mejoría considerable en la funcionalidad física tras la cirugía, reflejada en las actividades de la vida diaria como pasear, subir escaleras, agacharse, bañarse y vestirse, etc, lo cual lógicamente debe influir en una mejoría en el papel social, en el logro de una mayor autonomía y mayor participación en las actividades sociales.
Todo lo anteriormente expuesto fue corroborado al aplicar el índice de Katz que explora el grado de validismo del paciente, de lo cual resultó una inversión de la pirámide, puesto que un número elevado de pacientes pasó a la categoría A que se refiere a aquellas personas que son capaces de realizar por sí solas todas las actividades de la vida diaria; antes de la cirugía 302 pacientes formaban parte de este grupo, pero después ella, fueron 482 pacientes los que lograron una total independencia para la realización de las actividades básicas de la vida.
EL índice de función visual VF-14 y el índice de Katz se han mostrado como herramientas útiles para la evaluación de la situación de los pacientes operados de catarata, ya que proporcionan una adecuada información sobre la influencia de esta enfermedad en las actividades diarias y en la percepción del estado general de salud. La inclusión de estos cuestionarios dentro de la exploración clínica rutinaria con el fin de cuantificar la calidad de vida relacionada con la salud y la función visual, supondrá una referencia decisiva para indicar el momento preciso de la intervención, sobre todo en los casos en que los indicadores habituales, como la agudeza visual, no justifiquen de forma concluyente el procedimiento.
