INTRODUCCION
Se considera cáncer de mama y embarazo aquel que se diagnostica en el mismo o en el año siguiente al parto (1). Se presenta en 1 de cada 3,000 mujeres embarazadas, habiéndose detectado las tasas de incidencia más altas en los países altamente desarrollados o en vías de desarrollo. Aparece generalmente en la tercera década de la vida, específicamente entre los 32 y 38 años de edad. Su diagnostico se realiza en el mayor número de los casos en etapas avanzadas de la enfermedad lo cual conlleva a un pronóstico y sobrevida peor que en las mujeres no embarazadas o puérperas. (2-3)
HISTORIA NATURAL: tiene su basamento en las siguientes afirmaciones (4-3)
-Las hormonas desempeñan un papel fundamental en la etiología del cáncer de mama.
-Solo el estado hormonal no justifica la aparición de un cáncer de mama durante el embarazo, sino cuando se asocia a mujeres que tienen su primer embarazo después de los 35 años.
-Puede suponerse que es una consecuencia de que el parénquima mamario estuvo expuesto a estimulación carcinogénica durante un tiempo prolongado antes del embarazo. BIOLOGIA E HISTORIA NATURAL: el análisis del tumor por métodos inmunohistoquìmicos, permite afirmar que el cáncer de mama relacionado con el embarazo tiene las siguientes características (5-4-3)
- RE + 28-58%
- RP + 24%
- RE+ RP + 16%
- HER-2 + 28%
- P53 + 38%
- Ki-67 alto 24%
- Ki-67 intermedio 16%
- Ki-67 bajo 24%
Interpretación: (5-4-3)
*La presencia de HER-2, P53 y RE negativos: están normalmente asociados con la agresividad del tumor.
*Un Ki-67 y una P53 positivas reflejan una alta proliferación del tumor.
*No está demostrado el valor de RE- , pues pudiera estar en relación con los niveles elevados de estrógenos por el embarazo. *Los efectos de BRCA1 y BRCA2 sobre la incidencia del cáncer de mama en el embarazo no están bien esclarecidos, pero las pacientes con esta mutación pudieran tener mayor riesgo cuando se embarazan.
Diagnóstico: este se basa en (6-7):
-Examen físico en la primera consulta obstétrica, luego a las 30 semanas de embarazo y finalmente a los 3, 6 y 12 meses después del parto.
-Ultrasonido y CAAF teledirigido, mamografía muy raras veces. Debe ser evitada la TAC y la RMN no debe ser realizada durante el primer trimestre de embarazo.
Tratamiento: (8-9) la Mastectomia Radical Modificada es la técnica de elección, debido a la necesidad de posponer la radioterapia hasta después del parto.
La cirugía conservadora solo puede valorarse cuando el cáncer es diagnosticado en el tercer trimestre del embarazo.
A pesar de que se sabe que atraviesa la barrera placentaria se utiliza esquema de AC antes del parto y se continúa después de este hasta completar 6 ciclos-
En el cáncer localmente avanzado se usará PQT después del primer trimestre y tratamiento quirúrgico después del parto
Radioterapia: esta se pospone hasta después del parto pues la dosis estándar de 5000cGY no es tolerable por el feto en ningún trimestre de su evolución (10-9)
La interrupción del embarazo no mejora el pronóstico de la enfermedad (10-8)
PRESENTACIÒN DEL CASO
Se trata de una paciente de 37 años de edad, procedente de la zona rural del municipio de Sta Isabel de las Lajas, con antecedentes de haber parido hace 9 meses y de estar en estos momentos en la octava semana de un nuevo embarazo, la cual acude a consulta de mastología central por presentar aumento de volumen de la mama derecha.
Al examen físico se constata tumoración de unos 10 cms dolorosa, que ocupa ambos cuadrantes externos de la mama derecha acompañado de adenopatías axilares homolaterales.(Figuras 1 y 2)
No puede llegarse a un diagnóstico histológico mediante el BAAF, ni se cuenta con criostato para biopsia por congelación por lo cual es acordada en consulta multidisciplinaria su exèresis para estudio por parafina, enviándose para su diagnostico definitivo al departamento de anatomía patológica del Instituto Nacional de Oncologia (INOR), donde es informado como un carcinoma indiferenciado. Al realizársele los exámenes para el estadiamiento clínico se detecta la presencia de metástasis hepática por lo que es catalogado como un carcinoma en etapa IV y se decide imponerle tratamiento con poliquimioterapia con esquema AC, el cual se cumple en los momentos actuales.(Figuras 3 y4)
Por lo extremadamente infrecuente y ser el primero diagnosticado en el hospital Gustavo Aldereguia desde su fundación hace 30 años, lo consideramos un caso de interés para los profesionales de la salud.
DISCUSIÒN DEL CASO
Si bien el cáncer de mama constituye la primera localización en tumores malignos en el sexo femenino, con tasas de incidencia y mortalidad que han ido en aumento en los últimos 5 años en los países altamente desarrollados y en vías de desarrollo, existen formas especiales del mismo de diagnostico muy infrecuente.
Entre estas formas especiales se encuentran: el sarcoma primitivo de mama, el linfoma mamario, la enfermedad de Paget, el cáncer de mama en el hombre y el cáncer de mama en el embarazo. Esta última es extremadamente rara, considerándose que se presenta en 1 de cada 3,000mujeres embarazadas.
El caso que nos ocupa es el primero diagnosticado en los 30 años de fundado el hospital “Dr. Gustavo Aldereguia Lima”, por lo cual lo consideramos de interés científico para el personal médico dedicado al estudio y tratamiento del cáncer mamario.
