INTRODUCCIÓN
El envejecimiento poblacional es un fenómeno que ocurre en todos los países, en mayor o menor grado. En 1975 había en el mundo 350 millones de ancianos, cifra que aumentó a 600 millones en 2000 y que casi se volverá a duplicar en 2025 cuando ascienda a 1 100 millones. (1) Proceso gradual en el cual la proporción de adultos y ancianos aumenta, mientras disminuye la de niños y adolescentes
Es un fenómeno contemporáneo que tuvo un despegue alarmante hacia la década de los ochenta. El adulto mayor representa en los países desarrollados cerca del 20 % de la población y las tendencias futuras lo aproximarán al 25 %. En los países en desarrollo y menos desarrollados supera el 10 % y en las próximas décadas se acercará al 20 %.(2)
Cuba es hoy un país envejecido, con 15,8 % de personas de 60 años y más en el total de la población. En el 2015 habrá en Cuba más personas mayores que niños, pero en el 2025 tendremos en el país 156 mayores por cada 100 niños. Se puede afirmar que 75 de cada 100 cubanos que nacen, van a vivir más allá de los 60 años. (1,2)
El aspecto demográfico que más repercute en la asistencia médica es el llamado "envejecimiento del envejecimiento", el segmento de la población de crecimiento más rápido es el de 80 años y más.(3) Este grupo es el que demanda mayor atención por problemas de salud, es más dependiente y tiene más problemas sociales y económicos. (1)
Alrededor de esta edad la disminución de la capacidad funcional, unida a la presencia de procesos patológicos que pudieran presentarse, hace que muchas de estas personas sean dependientes de otras, incapaces de realizar las actividades de la vida diaria y puedan ser considerados como ancianos frágiles.(3)
La vejez no es una enfermedad y se envejece según se ha vivido. Son de especial importancia para los ancianos los desórdenes que afectan la visión, así es frecuente encontrar situaciones donde la evaluación integral y el abordaje diagnóstico se dificultan por una situación de déficit sensorial, con repercusiones en la esfera afectiva y tendencia a la depresión, irritabilidad y aislamiento. (4)
Las enfermedades autoinmunes representan un deterioro de los procesos fisiológicos normales que conducen a serios daños para la salud del individuo. La artritis reumatoidea se incluye dentro de este grupo de enfermedades y se considera que el reumatismo inflamatorio crónico es la afección que más frecuentemente se atiende en servicios de reumatología. (5,6-8)
La incapacidad funcional con dependencia y pérdida de autonomía en el anciano es una vía final común a la que se llega como consecuencia de numerosas enfermedades discapacitantes e invalidantes como la artritis reumatoidea. La afectación ocular forma parte de importantes manifestaciones extraarticulares que pueden llegar a producir invalidez temporal o permanente en el anciano enfermo. (8,9) En estos pacientes se encuentra con mayor frecuencia el síndrome de queratoconjuntivitis seca (QCS) y el síndrome de Sjögren secundario. Aquí se produce una inflamación crónica mediada por inmunidad, de origen multifactorial, que afecta la unidad funcional de la glándula lagrimal y glándulas de meibomio, llevando a una pérdida de los parámetros fisiológicos de la película lagrimal y la superficie ocular. (10-12)
En la actualidad, el estudio de la sequedad ocular ocupa un lugar privilegiado dentro de las investigaciones oftalmológicas y se realizan intensos esfuerzos destinados al estudio de esta singular enfermedad. En Cuba se han realizado algunos estudios sobre la afectación ocular en los pacientes con artritis reumatoidea.(13,14)Los autores de este trabajo no han encontrado referencias anteriores al comportamiento de la sequedad ocular en el adulto mayor aquejado de esta enfermedad ni su influencia en la capacidad funcional y afectiva del individuo.
Motivados por la frecuencia con que acuden a consulta externa estos pacientes ancianos refiriendo síntomas y signos sugestivos de ojo seco, relacionados con su enfermedad de base, se realizó esta investigación con el objetivo de determinar la influencia del tratamiento de la queratoconjuntivitis seca en la capacidad funcional y afectiva de adultos mayores con diagnóstico de artritis reumatoidea.
MÉTODOS
Estudio prospectivo de serie de casos realizado desde febrero hasta septiembre de 2009 en el Departamento de Córnea del Hospital General Universitario Dr. Gustavo Aldereguía Lima de Cienfuegos, que contó con un universo de 96 adultos mayores con diagnóstico de artritis reumatoidea, de los cuales se analizaron 75 pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión.
Criterios de inclusión: aptos psíquicamente para colaborar con el interrogatorio, examen físico e indicaciones médicas, apoyo familiar incondicional para colaborar con las indicaciones médicas, voluntariedad para participar con consentimiento informado.
Se excluyeron los que no reunían las características anteriores.
Del conjunto de escalas contenidas en la evaluación geriátrica exhaustiva se aplicó el instrumento de valoración cognitiva Mini-mental y del conjunto de escalas para la función social se utilizó la escala de evaluación social.(4) Con dichos resultados se determinaron aquellos que no tenían ningún tipo de deterioro cognitivo y contaban con el apoyo social (75 pacientes). A aquellos que cumplían con los criterios de inclusión se les solicitó por escrito su consentimiento para participar en el estudio.
Se les realizó la evaluación biomédica a través de un interrogatorio exhaustivo sobre síntomas y signos de afecciones oculares que pudiesen estar relacionadas con la artritis reumatoidea y tiempo de evolución de la enfermedad, además de una exploración ocular que incluyó estudio de los anexos oculares y de la córnea. Se completó el examen físico ocular con pruebas necesarias para el diagnóstico de ojo seco o queratoconjuntivitis seca (QCS) como son: la tinción corneal con fluoresceína, tiempo de ruptura de la película lagrimal (TRPL) y prueba de Schirmer I. (15,16)
A aquellos pacientes en los cuales se determinó que tenían manifestaciones oculares relacionadas con ojo seco se les aplicaron además otras escalas de la evaluación geriátrica para la función afectiva: la escala de depresión geriátrica de Yesavage para medir la depresión y del conjunto de escalas para lo funcional se utilizó el índice de Katz (AVD). (4)
Se indicó tratamiento médico, según las normas indicadas en el Manual de Diagnóstico y Tratamiento en Oftalmología. (15)
Se llevó a cabo seguimiento de los pacientes con una valoración de las pruebas diagnósticas y de la evaluación geriátrica al tercer mes.
Se elaboró un formulario de obtención de datos para la recolección de información necesaria y se confeccionó una base de datos utilizando el paquete estadístico SPSS versión 11,0 para el análisis y procesamiento.
Fueron tenidos en cuenta los principios éticos de beneficencia, no maleficencia y autonomía.
Los resultados se muestran en tablas mediante números absolutos y porcentajes.
RESULTADOS
En un 89,3 % de los casos fue diagnosticado el ojo seco y de ellos el clasificado como ojo seco medio resultó ser el predominante en el 58,2 % de la muestra. No se encontraron pacientes con ojo seco incapacitante.
El mayor número de pacientes diagnosticados con ojo seco se encontraba entre los que tenían 10 o más años de evolución de la enfermedad, con 53 casos que representaron un 79,1 % de la muestra. Aquellos con 5 o menos años de evolución presentaron valores mínimos de frecuencias (8,9 %).(Tabla 1).
De manera general, al tercer mes de tratamiento, el punteado epitelial disminuyó en las distintas localizaciones de la córnea, siendo predominante el del tercio inferior, seguido del localizado en dos o más áreas y no fue detectado aumento del punteado epitelial durante el período. (Tabla 2).
Existió un aumento del tiempo de ruptura de la película lagrimal en todos los grupos, mayor en aquellos que inicialmente tenían tiempos inferiores a 5 segundos, con frecuencias relativas iniciales de 80,6 % y al tercer mes solo el 19,4 % fue incluido en dicho grupo. La mayor cantidad de ojos, al tercer mes del tratamiento, se ubicó en el grupo de 10-6 segundos, con una frecuencia absoluta de 50 para 37,3 %. (Tabla 3).
Al contrario del punteado epitelial y del tiempo de ruptura de la película lagrimal, la prueba de Schirmer I exhibió escasas variaciones. Continuaron siendo los más frecuentes aquellos ojos con resultados inferiores o iguales a 5 mm (65,6 %); fueron solamente 8 los que mejoraron y pasaron hacia otros grupos. (Tabla 4).
La totalidad de los pacientes con ojo seco leve se mantuvieron en la escala de depresión clasificada como normal (32,8 %). Solo 2 pacientes de cada uno de los grupos medio y grave pasaron a dicha escala, con 55,2 % y 2,9 % respectivamente. La escala de depresión menor experimentó escasas variaciones, con 2 pacientes para el grupo medio y 4 para el grave, con 2,9 % y 5,9 % respectivamente. No fueron diagnosticados pacientes con depresión mayor. (Tabla 5).
La evaluación funcional con el índice de Katz (AVD) inicial se mantuvo invariable a los 3 meses de tratamiento oftalmológico. Continuó siendo el menor número de pacientes el que alcanzó una evaluación de 6 puntos, o sea fueron ubicados en el grupo A (independientes para alimentarse, vestirse, trasladarse, ir al retrete, continencia de esfínter y bañarse) y el mayor número fue incluido en el grupo B, correspondiente a los independientes en todo menos una función. (Tabla 6).
DISCUSIÓN
Muchos autores refuerzan el planteamiento que el tiempo de evolución de la enfermedad es directamente proporcional con el riesgo de aparición de afecciones oculares y otras manifestaciones extraarticulares que pueden resultar, a mediano o a largo plazo, invalidantes para el paciente. En el estudio realizado se encuentra implícito el factor edad que es muy importante pues es alrededor de los 60 años cuando la secreción lagrimal comienza a ser insuficiente para los requerimientos en situaciones normales, por lo que muchos ancianos comienzan a sentir síntomas de ojo seco al atardecer o en la noche, cuando el ritmo circadiano de la producción lagrimal es menor. Se plantea que la edad se encuentra directamente relacionada con una reducción en la producción de lípidos, con un consecuente incremento de la evaporación e inestabilidad de la película de lágrimas y con el comienzo de la aparición de los síntomas y signos propios de la sequedad. (11,12,16,17)
En los pacientes incluidos en la investigación, están implicados múltiples factores que pudieran citarse como posibles causas de ojo seco: se destaca la edad como ya se ha explicado anteriormente, el factor hormonal que se relaciona directamente con los efectos secundarios del declinar estrogénico en el período del envejecimiento, climaterio/menopausia y posmenopausia y el factor autoinmune estrechamente relacionado con la destrucción del tejido glandular lagrimal que conlleva a la pérdida de los parámetros fisiológicos de la película lagrimal y de la superficie ocular. Una película lagrimal inestable puede producir alteraciones significativas en la calidad de la imagen que se proyecta en la retina y la aparición de síntomas y signos inflamatorios de la superficie ocular. (17,18)
La severidad de la queratitis empeora cuanto menor es la producción de lágrima y cuando se pierde la capacidad de producir lágrima refleja en respuesta a la estimulación neuronal. La falta de lágrima produce desecación, trauma mecánico o abrasión por falta de lubricación y mayor susceptibilidad a la agresión de la superficie ocular por agentes ambientales.
Varios autores coinciden en que las manifestaciones oculares no llegan a desaparecer totalmente con el tratamiento y que tienden a permanecer pero de una forma más leve y mejor tolerable por los pacientes, lo cual aumenta su sensación de bienestar. Preconizan además los tratamientos tópicos de lubricantes sin conservantes para evitar las reacciones indeseables de toxicidad corneal que se producen durante los tratamientos. (14,17-19)
Se ha retomado el uso de suero autólogo como medida alternativa y eficaz en el tratamiento de pacientes con ojo seco. Sus beneficios sobre la superficie ocular incluyen su efecto trófico sobre los epitelios de la superficie al actuar sobre la dinámica epitelial modelando la proliferación de células epiteliales del limbo y córnea; esto hace que su uso tópico no sólo humidifique la superficie ocular sino que, además, aporte factores nutricionales y de crecimiento necesarios para mantener la viabilidad celular en los procesos de reparación epitelial y dote de componentes bactericidas que reducen el riesgo de contaminación e infección y con esto mejora considerablemente el estado de la superficie corneo conjuntival. El tratamiento sustitutivo o paliativo con lágrimas artificiales y lubricantes es actualmente la terapia más utilizada para la sintomatología relacionada con el ojo seco y su utilización no solo hace que el paciente esté más confortable sino que también aporta otros beneficios en cuanto a la suavidad de la superficie corneal, haciéndola más regular y contribuyendo así a mejorar la visión. (18,19)
La prueba de Schirmer I experimentó escasas variaciones, debe recordarse que en estos pacientes se relacionan múltiples factores y si a estos se le une la presencia de un síndrome de Sjögren, entonces la prueba puede comportarse de esa forma. Además en algunos de ellos se obtuvieron valores por encima de 10 mm, lo cual puede estar relacionado con el lagrimeo reflejo, provocado por la leve irritación que produce la presencia de la tirilla de papel de filtro en el párpado inferior.
La evaluación funcional es un indicador del estado de salud del individuo. Con ella se logra el objetivo de incluir en el diagnóstico el análisis de las funciones de manera integral. En esta investigación se utilizó el índice de Katz para medir niveles elementales de función física como: comer, moverse, asearse, o contener los esfínteres (constituyen el nivel más bajo de funcionamiento y son consideradas como aquellas imprescindibles para sobrevivir). Pero el hecho de tener manifestaciones oculares propias de sequedad, que son consecuencias de la enfermedad articular y de otros procesos fisiológicos que acompañan el proceso de envejecimiento, no ha influido en la modificación de la evaluación funcional al tercer mes.
El daño osteoarticular, que presentan los pacientes de esta investigación, es el gran responsable de las limitaciones referidas al trasladarse, vestirse, asearse; las cuales requieren de la asistencia y compañía de otros familiares en el hogar o de los trabajadores de la asistencia social. Es un hecho que en la atritis reumatoidea, como enfermedad discapacitante, la evaluación funcional es fundamental para el estudio del anciano. La habilidad para levantarse de una silla, andar distancias cortas, ir al retrete, asearse, entre otras, es la diferencia entre la vida independiente y la de requerir asistencia física o ingreso en una institución. (20)
Los niveles de depresión según la escala utilizada presentaron variaciones en el tiempo, y aunque no es objetivo de los autores de este trabajo encasillar a estos pacientes como deprimidos, sí es reconocido el valor que representa este instrumento de trabajo a la hora de realizar un abordaje diagnóstico y terapéutico en estos enfermos. Al realizarles los seguimientos en las consultas y la retroalimentación con diferentes especialidades involucradas y aplicarles el tratamiento según las particularidades de cada cual, los pacientes experimentan sentirse mejor a la hora de levantarse, mejoran el estado de ánimo, se muestran más conversadores en las consultas e incluso manifiestan su deseo de realizar algún proyecto futuro en la medida en que vayan mejorando sus manifestaciones oculares y sienten que su situación ya no es tan desesperante como pensaban al inicio.
De ahí que los autores de esta investigación coincidan con los planteamientos de los doctores Espinosa Brito y Romero Cabrera cuando expresaban que " no hay suficientes evidencias que apoyen que la implementación automática de la evaluación geriátrica se traduce en mejores indicadores de resultados en la atención de los ancianos y que evaluar a los ancianos significa comprenderlos mejor a cada uno individualmente; no se trata de aplicar escalas y tests complejos y sofisticados sin una interpretación de la situación global de cada uno, ni de considerar a los ancianos como grupos homogéneos, sabiendo que el todo, en el caso de los adultos mayores, casi nunca es la suma de las partes". (21)
Se puede concluir que el ojo seco, en adultos mayores con diagnóstico de artritis reumatoidea, en la serie estudiada se comportó de manera similar a lo reportado a nivel nacional e internacional. El estado afectivo de los pacientes se encuentra relacionado directamente con la gravedad de la afección ocular y la evaluación funcional en las actividades básicas de la vida diaria no mostró variaciones en el tiempo, independientemente del tratamiento ocular y seguimiento periódico de los pacientes.
