INTRODUCCIÓN

La educación y la salud son dos conquistas de la Revolución Cubana, que vienen consolidándose desde hace más de 45 años. Unidas, han contribuido al desarrollo social alcanzado hasta nuestros días.

Las universidades de la salud están comprometidas con la identificación y solución de los problemas de la comunidad, así como en el perfeccionamiento constante de los currículos de avanzada, que privilegian la Atención Primaria de Salud y aseguran la continuidad de la educación. ^(1,2)

Actualmente se hace continua referencia a la necesidad de que los alumnos no solo aprendan teorías, leyes, conceptos, etc., sino que además desarrollen habilidades, competencias o destrezas. En tal sentido la escuela no solo ha de preparar a las personas en términos de la teoría o propiamente del sistema de conocimientos de las más diversas materias, sino que ha de tener en cuenta el reto que le plantea el avance desde la propia ciencia, desde la perspectiva del saber hacer.

Dentro de las habilidades en el modelo del profesional de la carrera de Medicina, se encuentran: la de certificar las defunciones, las lesiones, la ingestión de alcohol o el estado de embriaguez, las enfermedades, accidentes de los trabajadores, etc. Dicha habilidad responde al objetivo instructivo de registrar los datos relacionados con su área y confeccionar informes, certificaciones y documentos médicos-legales de acuerdo a las leyes, reglamentos y normas establecidas ⁽³⁾

La emisión del Certificado Médico de Defunción (CMD) es requisito indispensable para proceder a la exposición e inhumación de un cadáver, este solo puede ser confeccionado por médicos de asistencia en el ejercicio legal de sus funciones. En él exponen, con criterio científico los aspectos relacionados con los datos generales del fallecido, datos del fallecimiento y el ordenamiento lógico de la secuencia de eventos que se produjeron como consecuencia de un hecho violento o enfermedad.

La certificación de la defunción lleva una secuencia de acciones que tiene que acometer el médico de asistencia a partir del conocimiento y aplicación de legislaciones vigentes, la determinación de la muerte, el diagnóstico de sus causas y la toma de decisiones para la confección del certificado.

Se han realizado investigaciones en relación con la preparación de esta actuación por parte de los futuros profesionales y se ha comprobado como parte de los resultados, que los contenidos sobre la certificación de la defunción contemplados en un tema con dos actividades académicas y la ausencia de un sistema de acciones para desarrollar esta habilidad, no garantiza la competencia esperada, para estas actuaciones. ^{(4, 5)}

Por ello se propone como objetivo: elaborar una estrategia didáctica, basada en los fundamentos psicopedagógicos del proceso de formación de habilidades para desarrollar la habilidad, certificar la defunción en los estudiantes del 5to año de la carrera de Medicina, mediante el estudio de la asignatura Medicina Legal y Ética Médica.

DESARROLLO

Las habilidades constituyen un “sistema complejo de operaciones necesarias en la regulación de una actividad humana. Están presentes tanto en el proceso de obtención de la información, así como en la asimilación y la aplicación de los conocimientos. Permiten apreciar la profundidad y extensión de dichos conocimientos“. ⁽⁶⁾

En sentido general las habilidades, independientemente de las distintas acepciones que cobra en la literatura psicológica y pedagógica moderna, son utilizadas como sinónimo del saber hacer y estas están relacionadas tanto con el objetivo como con las condiciones en las que se realiza la actividad.

Desde el punto de vista pedagógico las habilidades son definidas por Álvarez de Zayas, como la dimensión del contenido que muestra el comportamiento de la persona en una rama del saber propia de la cultura de la humanidad. ⁽⁷⁾

Las habilidades son los procedimientos didácticos que utiliza el alumno en la solución de una tarea de aprendizaje, los que suponen en primer lugar, un modo de actuación, y en segundo lugar, se busca alcanzar una meta. Esta es la concepción que se asume en este trabajo.

El fundamento teórico del proceso de formación de habilidades es la teoría de la formación por etapas de las acciones mentales de Galperin.

Silvestre Oramas y Zilberstein Torunch⁽⁸⁾ abordan la habilidad a partir de diferentes definiciones, basada en diversas investigaciones y comparten la disposición de la mayoría de los autores que se adscriben al denominado enfoque-histórico-cultural al considerar que la habilidad se desarrolla en la actividad cognoscitiva, práctica y valorativa, es decir, el conocimiento en acción. Dichos autores establecen los componentes funcionales de la habilidad.

Sistema de acciones: Está relacionado directamente con el objetivo. Representa la manera de ejecutarlo para hacerlo alcanzable. Son operacionalizadas, es decir se operacionaliza el objetivo desde la acción.

Sistema de operaciones: relacionadas con las formas y condiciones en que las acciones se orientan, planifican, consolidan y materializan. Son representaciones que parten de la orientación que ofrece el docente y se realizan mediante ejercicios, se propone a la tarea docente una forma de ejercitación.

La acción incluye las partes: orientadora, ejecutora y de control.

En el programa de la asignatura Medicina Legal y Ética Médica se declaran los conocimientos y habilidades, objeto de estudio por parte del estudiante, entre las que se encuentran: ⁽³⁾

• Reconocer o levantar cadáveres en los casos de muerte natural, violenta o sospechosa de criminalidad.
• Preservar huellas y manipular correctamente armas y objetos relacionados con hechos delictivos.
• Certificar las defunciones en los correspondientes modelos impresos.
• Certificar las lesiones en los correspondientes modelos impresos.
• Certificar la ingestión de alcohol o el estado de embriaguez alcohólica en los correspondientes modelos impresos.
• Certificar los estados de intoxicación a consecuencia de drogas tóxicas, sustancias alucinógenas, hipnóticas, estupefacientes y otras de efectos similares.
• Reconocer y certificar la gestación en los casos de interés médico legal.
• Certificar el reconocimiento practicado a las víctimas de delitos sexuales.
• Determinar la edad cronológica en el sujeto vivo y extender la certificación que corresponda.
• Reconocer y certificar los casos de trastornos mentales socialmente peligrosos.
• Certificar las enfermedades y accidentes de los trabajadores.

A pesar de encontrarse declaradas las habilidades en el programa, estas no aparecen conceptualizadas ni se declara un sistema de operaciones lógicas para su formación y desarrollo. No es menos cierto que cuando el propósito de la enseñanza es desarrollar habilidades, se requiere de de una estrategia de enseñanza que incluya la formación de estas acciones y operaciones, además de estar sustentada en una teoría psicológica y pedagógica que propicie la interiorización de esas acciones y operaciones.

En la literatura militar sobre dirección de empresas, psicológicas, pedagógicas los términos de estrategias y alternativas, aparecen abordados aunque no quedan claras sus diferencias en todos los casos: identifican estrategias = objetivo, estrategia = alternativa o estrategia = plan de acción.

La estrategia, según RA. Salcedo, es una manera concreta de expresar la modelación de las relaciones del proceso pedagógico. ⁽⁶⁾

Según este autor ⁽⁶⁾ el carácter funcional de las estrategias en las instituciones educativas está dado por la capacidad de los educadores de hacer uso de su creatividad, de su capacidad mental para visualizar en la práctica las múltiples variantes que van a permitir la modificación, transformación, consolidación y desarrollo de los sujetos de la educación sobre los cuales ejercen su influencia, a través de la puesta en marcha de las estrategias pedagógicas pertinentes.
Esta autora define como Estrategia Pedagógica:

“La dirección pedagógica de la transformación del estado real al estado deseado del objeto a modificar que condiciona todo el sistema de acciones entre el subsistema dirigente y el subsistema dirigido para alcanzar los objetivos de máximo nivel”. ⁽⁶⁾

Como se puede apreciar las estrategias se concretan en un sistema de acciones que están dirigidas a lograr determinados objetivos priorizados en el proceso de formación de un estudiante.

Dentro de las estrategias pedagógicas se encuentran las estrategias didácticas.

El concepto estrategias didácticas abarca tanto las estrategias de dirección (classroom management strategies) como las estrategias instructivas o instruccionales (clasroom instructional strategies), ambos conceptos se han abordado ampliamente por la teoría cognoscitiva y constituye la médula o la esencia del diseño instruccional.

Del análisis de estas definiciones, Arteaga Valdés considera que una estrategia didáctica es:

“El modo en que el profesor planifica, dirige y ejecuta el proceso de enseñanza–aprendizaje, que está determinado, no solo por los requerimientos del grupo de alumnos, el contexto dado, la institución, las características del contenido que se quiere enseñar, sino además, por la filosofía educacional imperante y por las concepciones (creencias) que tenga el docente sobre la ciencia y sobre su enseñanza.” ⁽⁹⁾

Arteaga Valdés establece la estrecha relación entre los conceptos: método de enseñanza, procedimientos didácticos y estrategias didácticas y concluye señalando que:
Una estrategia de enseñanza es: un sistema de procedimientos didácticos (acciones de enseñanza) que utiliza el docente para dirigir y organizar la actividad cognoscitiva de los alumnos y que está determinada por:

a) el método de enseñanza.
b) los objetivos didácticos.
c) las especificidades del contenido de la enseñanza.
d) la lógica del proceso de enseñanza – aprendizaje.
e) el nivel de preparación y desarrollo de los alumnos.
f) el contexto.

Descripción de la estrategia didáctica para el desarrollo de la habilidad certificar la defunción

El objetivo general de la estrategia es desarrollar la habilidad certificar la defunción en los alumnos que cursan el 5to año de la carrera de Medicina en la asignatura Medicina Legal y Ética Médica.

La ejecución del proceso es un paso decisivo en la formación de habilidades en los estudiantes. En ella se refiere al momento de interacción directa entre el profesor y el alumno. En esta etapa el maestro debe organizar y garantizar determinadas condiciones para la ejecución exitosa por parte de los estudiantes.

Para garantizar esto último es importante la dirección que realice el profesor en función de que los alumnos alcancen los niveles deseados en el dominio de la acción. Es decir, es preciso diferenciar qué le corresponde hacer al docente en su papel director en la ejecución del proceso y qué le corresponde hacer al alumno como principal protagonista de este.

El proceso formativo puede estar dividido en etapas o eslabones que se caracterizan por los diferentes momentos o tipos de actividad cognoscitiva que realizan los estudiantes durante su aprendizaje y para los cuales se proponen los siguientes procedimientos didácticos:

1.-Motivar a los estudiantes en la necesidad de elaborar un procedimiento que sirva de base para certificar una muerte: aquí es importante lograr una disposición positiva para desarrollar las actividades en que se verá involucrado el estudiante. Es necesario hacerle ver que el conocimiento que él posee es insuficiente, crearle la contradicción entre lo que sabe y lo que debe saber, a partir de la significación que este aprendizaje tiene para la vida. Ello puede lograrse, al enfrentar al alumno a situaciones problemáticas que él no puede resolver o que ejecuta con dificultad.

Su importancia se comprende con facilidad: la motivación es la base de cualquier actividad, le da impulso y dirección. Si esta no se logra, el resto del proceso tampoco puede lograrse o se afecta su calidad. Aquí puede plantearse una situación problémica que evidencie la necesidad de certificar la muerte de una persona.

Formar el procedimiento generalizado que sirve de base al desarrollo de la habilidad

Dado que la certificación de la muerte es un procedimiento complejo, el profesor debe optar por una de las variantes siguientes:

Primera variante: mostrar a los estudiantes el sistema de acciones generalizadas que sirve de base al desarrollo de la habilidad certificar y luego pedirles que lo adapten al caso particular de la certificación de la defunción.

De escogerse esta variante los estudiantes deben elaborar una base orientadora específica, debe tener en cuenta las invariantes de la habilidad para certificar y tomar en consideración las particularidades de los diferentes casos de muerte.

El trabajo de los estudiantes, si se escoge esta variante, debe organizarse en pequeños grupos y pueden ser de gran utilidad el empleo de técnicas para el trabajo en ellos, combinado con técnicas de trabajo en el grupo grande.

Por ejemplo:

Se plantea a los estudiantes situaciones problémicas como las que se ofrecen a continuación y se les pide certificar la muerte.

Hombre de 57 años de edad que fue encontrado pendiendo de la rama de un árbol a la cual se ató con una soga en el patio de su domicilio, se conoció que se encontraba deprimido desde hacía varios días y que padecía de una psicosis maníaco depresiva, diagnosticada hacía 15 años.

Mujer de 25 años de edad que acudió al cuerpo de guardia del hospital y refirió dolor abdominal, de doce horas de evolución, con antecedentes de amenorrea de tres semanas, al examen físico se observó palidez cutáneo-mucosa y sudoración profusa. Mientras se le realizaba ultrasonido abdominal la paciente falleció.

Una vez que se hayan analizado los problemas con la participación de todos los estudiantes, se subdivide el grupo - clase en pequeños subgrupos con 5 o 6 integrantes y se le entrega a cada subgrupo una tarjeta donde aparezca el procedimiento generalizado para certificar.

Los alumnos colaboran en la solución del problema durante varios minutos (variante de la técnica Phillips 66) y deben aplicar los conocimientos adquiridos sobre la defunción y su certificación, unos subgrupos trabajarán con el primer problema y otros con el segundo. Una vez que concluyan el trabajo, cada subgrupo debe describir las acciones específicas para certificar la muerte.

La revisión de la tarea propuesta se hace con todo el grupo, donde cada subgrupo expone el procedimiento elaborado para certificar la muerte. De todas las propuestas se escoge la que se considere mejor elaborada y se oficializa como base orientadora para la certificación de la defunción.

El hecho de que no todos los pequeños grupos trabajen con el mismo problema radica en que estos puedan apreciar que, independientemente del tipo de muerte, las acciones son las mismas.

Segunda variante: mostrar desde un inicio cada una de las acciones que sirven de base al desarrollo de la habilidad certificar la defunción, pero se debe enseñar cada una por separado, de manera que se expliquen en detalle cada una de las operaciones correspondientes a cada acción.

En cualquiera de las dos variantes, es necesario formar de manera independiente cada una de las acciones que se proponen, debe aparecer en cada una, el sistema de operaciones lógicas que son necesarias en cada caso.

Esta acción concluye con la presentación definitiva del procedimiento, que se constituirá en la base orientadora para la acción (BOA).

Ejemplificar las acciones que forman parte del procedimiento: el profesor debe, a partir de una situación hipotética, mostrar a los alumnos cómo se realiza la certificación de la muerte al utilizar el procedimiento elaborado, debe incluir situaciones para muertes naturales y muertes violentas. Esta acción propicia que los alumnos comprendan el contenido de la base orientadora, lo cual no garantiza que estén en condiciones de hacerla.

Un aspecto importante en el cumplimiento de esta acción, lo constituye la consecución de una característica primaria de las acciones, es decir, su carácter desplegado, el profesor no debe omitir ninguna acción ni operación por muy sencilla que esta parezca. No es el profesor, sino el alumno quien debe decidir sobre la conveniencia o no de reducir u omitirlas, y esto da cuenta del grado de perfeccionamiento de dichas acciones, lo que puede ser un indicio del grado de formación de la habilidad.

Esta acción de ejemplificación se desarrollará tantas veces como el profesor lo considere necesario y está en dependencia de las necesidades de los estudiantes. Para el cumplimiento de esta acción se pueden proponer situaciones problemas como los siguientes:

Ejemplo de muerte natural

Paciente de 40 años de edad, que falleció en su domicilio de forma imprevista, se recogió como antecedente patológico, el padecimiento de asma bronquial de veinte años de evolución, este paciente se encontraba en crisis aguda desde hacía dos días. Al examen del cadáver se constató cianosis peri bucal y distal, se conoció además que padecía de hipertiroidismo.

Ejemplo de muerte violenta

Anciano de 80 años de edad que sufrió una caída desde su cama, se fracturó el tercio superior del fémur derecho, fue intervenido quirúrgicamente y se mantuvo en cama durante dos meses, para luego fallecer en su domicilio. Se recogió como antecedente patológico, que una semana antes de fallecer había comenzado con manifestaciones respiratorias (tos y disnea).

2.- Diseñar y proponer un conjunto de tareas con situaciones problemáticas de ambos tipos para el trabajo independiente de los estudiantes

El propósito de esta acción es lograr el carácter generalizado de la acción y que los alumnos asimilen el procedimiento elaborado. Para ello no es conveniente ofrecer situaciones problemáticas del mismo tipo ya que ello puede ser un obstáculo para el proceso de perfeccionamiento de las acciones y se correría el riesgo de una interiorización prematura de las acciones que forman parte del procedimiento en cuestión.

Para el cumplimiento de esta acción el profesor debe presentar ejemplos con los diferentes tipos de muertes que pueden ocurrir.

Durante el cumplimiento de las acciones por parte del alumno, el profesor debe estar atento al trabajo de los estudiantes y prever niveles de ayuda para el caso de que estos presentes dificultades en la realización de las tareas.

Muy importante en este momento es el control del cumplimiento de las acciones por parte de los alumnos. Es recomendable que antes de resolver la tarea indicada el profesor les exija a los alumnos que comenten en voz alta lo que deben hacer, antes de ejecutarlo. Por ejemplo, se deben utilizar los siguientes impulsos:

¿Qué es lo primero que deben hacer? ¿Para qué?

¿Qué corresponde luego? ¿Por qué?, etc.

3.- Diseñar y proponer varias situaciones problemáticas del mismo tipo para el trabajo independiente de los estudiantes

El propósito de esta acción es lograr que las acciones que se han asimilado en forma material, verbal, externa, no reducida, se conviertan en acciones internas, generalizadas, reducidas y automatizadas, es decir que adquieran las cualidades idóneas que las caracterizan como habilidad. En otras palabras lo que se busca en este momento es que los estudiantes cumplimenten las acciones con el máximo de seguridad y rapidez con menor participación de la conciencia.

De acuerdo a lo descrito en esta fase de la enseñanza se deben proponer varias tareas del mismo tipo, es decir, varias situaciones de muertes naturales, de muertes violentas, etc.

4.- Control y evaluación del proceso y del grado de desarrollo de la habilidad

Para controlar y evaluar el grado de desarrollo de la habilidad es importante tener en cuenta que el control debe realizarse en tres momentos de este proceso: un control inicial, uno sistemático y un control final, es decir, el control se realiza durante todo el proceso de formación y desarrollo de la habilidad.

El control inicial se dirige a comprobar el dominio que tienen los estudiantes del procedimiento generalizado que sirve de base al desarrollo de la habilidad, es decir, se dirige a las acciones. Esto se hace al formular preguntas individuales acerca de lo que deben hacer y cómo lo van a hacer, antes de comenzar a resolver el problema.

El control sistemático se dirige a las operaciones que realizan los alumnos en cada acción, es decir, se realiza al formular preguntas cómo:

¿Qué es lo primero que Ud. hizo para comprobar la muerte?

¿Cómo lo hizo?

¿Qué resultado obtuvo? ¿Está seguro del resultado? ¿Cómo lo sabe?

¿Qué hizo a continuación? ¿Por qué? ¿Para qué? y así sucesivamente

El control final se dirige a comprobar el grado de desarrollo de la habilidad, en el se tienen en cuenta los elementos siguientes:

• Dominio del procedimiento generalizado que sirve de base al desarrollo de la habilidad.
• Seguridad y rapidez que muestre el estudiante en la ejecución de las acciones y operaciones correspondientes. Se aclara que esta rapidez es relativa, pues ella depende del ritmo de aprendizaje de cada uno.
• Calidad del certificado elaborado (si comete errores o no y el tipo de error).

En el esquema que aparece en a continuación se sintetiza la estrategia diseñada. (Gráfico 1).



En el diseño de una estrategia de enseñanza hay que prestar especial atención a los objetivos a lograr, la distribución y/o secuencia lógica del contenido de acuerdo a las características de los alumnos, el contexto en el que se va a desarrollar la enseñanza, los métodos y formas de enseñanza que garanticen la asimilación sólida y profunda de los contenidos.

El proceso de formación y desarrollo de la habilidad certificar la defunción exige de la utilización de procedimientos didácticos (acciones de enseñanza) por parte del docente que se integren en una estrategia didáctica que considere las distintas etapas por las que debe transitar una acción para convertirse en habilidad.

CONCLUSIONES

Un elemento importante en el desarrollo de la competencia profesional de los egresados de la carrera de Medicina lo constituyen las habilidades, que en el orden profesional se hayan desarrollado durante los estudios de pregrado. El proceso de formación y desarrollo de habilidades no se puede dejar a la espontaneidad. El docente debe dominar cuáles son las invariantes de habilidad de la asignatura que imparte y su contribución al desarrollo integral del profesional en formación.

El proceso de formación y desarrollo de la habilidad certificar la defunción exige de la utilización de procedimientos didácticos (acciones de enseñanza) por parte del docente, que se integren en una estrategia didáctica que considere las distintas etapas por las que debe transitar una acción para convertirse en habilidad.

La puesta en práctica de una estrategia que incluya la formación de un procedimiento generalizado que sirva de base para el desarrollo de la habilidad certificar la defunción, tiene grandes potencialidades para contribuir al desarrollo de dicha habilidad, lo que se corrobora con los criterios emitidos por los especialistas que tuvieron a su cargo su valoración crítica.

Según nuestra experiencia, la utilización de la estrategia propuesta para desarrollar la habilidad certificar la defunción ha permitido que los resultados docentes sean mejores, en comparación con años precedentes, además el trabajo en grupo permitió enriquecer el proceso al propiciar una creación colectiva, lo que influyó positivamente en la motivación de los estudiantes para  desarrollar la habilidad.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS