INTRODUCCIÓN
La varicela es una enfermedad infecciosa viral aguda, extremadamente contagiosa y frecuente en niños. Cuando se presenta en adultos, mientras mayor sea la edad, mucho más grave será, con complicaciones que pueden conducir a la muerte en corto tiempo. (1-3)
Las complicaciones de la varicela, señaladas en la literatura médica, ocurren con mayor frecuencia en adultos y tienen peor pronóstico a mayor edad. Entre estas se encuentran: encefalitis, meningitis aséptica, neumonía y bronconeumonía, mielitis transversa, síndrome de Guillain-Barré, artritis, neuritis óptica, necrosis retiniana, uveítis, otitis, queratoconjuntivitis, pericarditis, hepatitis, pancreatitis, apendicitis, glomerulonefritis con insuficiencia renal aguda, trombocitopenia, síndrome de Reye (asociado con el uso de aspirina en niños), infección secundaria, especialmente por estafilococo áureos y estreptococos del grupo A, fascitis necrótica y trastornos de la coagulación y la hemostasia. La neumonía y bronconeumonía son las más frecuentes y graves, aparecen con mayor frecuencia en adultos. La comorbilidad y el deterioro de la función inmune en el adulto mayor las hacen aún más graves y a la mortalidad más elevada. (2-8)
Por considerarse una enfermedad rara en el sistema de salud cubano en nuestros tiempos y por los pocos casos reportados en la literatura, se realiza la presentación de este caso, que puede contribuir a la formación de los nuevos profesionales. Además, en los últimos meses los boletines del Instituto de Medicina Tropical Pedro Kouri (IPK) reportan un aumento de la incidencia de varicela en diferentes provincias del país. (9-11)
PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente masculino, de 83 años de edad, de color de piel blanca, procedencia urbana, con antecedentes de ser fumador de muchos años e infarto cerebral de aproximadamente dos años antes con recuperación parcial, por cierto grado de afectación motora izquierda, el cual acudió al Hospital Clínico Quirúrgico Celia Sánchez Manduley, debido a que seis días antes comenzó a presentar fiebres de 39 º C, con escalofríos intensos y a los tres días aparecieron lesiones en la piel (vesículas) de contenido transparente, con predominio en el tronco, que luego tomaron la cara y los cuatro miembros, con prurito. Se mantuvo el cuadro febril. En los últimos tres días presentaba falta de aire moderada ante los esfuerzos leves y tos seca poco frecuente, así como anorexia.
Se ingresó inicialmente en sala del Servicio de Dermatología donde recibió tratamiento con ceftriaxona a dosis de 2 gramos diarios y aciclovir como antiviral a 20 mg/Kg/día.
Presentó empeoramiento del cuadro respiratorio hacia el segundo día con disnea marcada, tos más frecuente (ahora productiva), toma del estado general y del nivel de conciencia dado por marcada somnolencia. Fue trasladado a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) previa coordinación y valoración por la guardia de dicho servicio.
Examen físico al llegar a la UCI:
Mucosas: hipocoloreadas y húmedas.
Temperatura: 38,5º C.
Piel: lesiones de tipo vesículas, pústulas y costras diseminadas por todo el cuerpo, con base de coloración cianótica, lesiones por rascado y algunas hemorrágicas. (Figura 1).
Aparato respiratorio: polipnea. Expansibilidad torácica disminuida, murmullo vesicular disminuido, estertores crepitantes abundantes y diseminados en ambos pulmones. FR: 34 x minuto.
Aparato cardiovascular: ruidos cardiacos taquicárdicos, rítmicos, no soplos. Tensión arterial: 70/40 mmHg. Frecuencia cardiaca: 112 x min.
Neurológico: consciente, pero somnoliento y desorientado. Hemiparesia residual izquierda por infarto cerebral isquémico aterotrombótico antiguo.
Exámenes complementarios:
Hemoglobina: 110 g/ l
Leucograma: 11 000 x 10 9/l: segmentados: 0,90 %; linfocitos: 0,10 %.
Ionograma: normal.
Glucemia: normal.
Creatinina: 178 mmol/l.
Coagulograma: Tiempo de coagulación: 8 min; tiempo de sangrado: 2 min; coágulo retráctil.
Plaquetas: 196 000 x mm3.
Gasometría: acidosis respiratoria.
LCR: Transparente. Incoloro. Pandy (-) Células: 15 X mm3. Hematíes crenados algunos.
Exámenes imagenológicos:
Tomografía axial computarizada simple de cráneo: signos de atrofia cortical difusa y bilateral. Sistema ventricular y fosa posterior normal.
Radiografía simple del tórax: área cardiaca de límite normal. Moteado inflamatorio difuso en ambos pulmones con algunas áreas confluentes. Reforzamiento broncovascular de los hilios. (Figura 2).
Evolución y tratamiento:
Fue intubado y se aspiraron abundantes secreciones. Se acopló a ventilador mecánico marca Evita 4, de fabricación alemana (Dragüer) con la siguiente modalidad de ventilación: ventilación positiva intermitente (IPPV), volumen tidálico (VT): 420 ml; tiempo inspiratorio: un segundo y presión positiva al final de la inspiración de (PEEP) de 6 mb.
Se indicó apoyo vaso activo, volumen con cristaloides, se mantuvo el antiviral. Por ser un paciente con comorbilidad respiratoria (EPOC) y ser frecuente la sobreinfección bacteriana por estafilococos y estreptococo se decidió cambiar de antimicrobiano y utilizar vancomicina.
Se logró mejorar la tensión arterial hasta 130/ 80 mmHg.
Evolucionó posteriormente de forma tórpida a pesar del tratamiento; sufrió paro cardiorrespiratorio el cual fue asistido sin que se lograra la recuperación y falleció.
Se comprobó en la necropsia que tenía lesiones con hemorragias pequeñas viscerales, bronconeumonía bacteriana submasiva bilateral con focos hemorrágicos, lesiones típicas de varicela en piel, en diferentes fases y algunas hemorrágicas.
DISCUSIÓN
La varicela, preferentemente en adultos, suele complicarse con bronconeumonía bacteriana llevando al enfermo a insuficiencia respiratoria aguda, sobre todo en edades avanzadas, cuando existe, por lo regular, comorbilidad. En este caso se trata de un adulto mayor portador de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y enfermedad arteriosclerótica con daño neurológico. También se reporta con mayor frecuencia esta complicación en sujetos de cualquier edad en los que existan alteraciones de la función de los linfocitos T (neoplasias linforreticulares) y en los sometidos a tratamiento con esteroides y quimioterapia antineoplásica. (1,2)
En su forma hemorrágica, no solo aparecen hemorragias en la piel, sino también internamente en diferentes vísceras y órganos. Se cita preferentemente en pulmones, tracto digestivo, hígado, bazo y también en el cerebro y las meninges.(7,8,10-15) La bacteriemia acompañante en los casos con sobreinfección bacteriana ocasiona afectación multisistémica.(1-3)
En este caso de adulto mayor con comorbilidad, fumador, con una EPOC ya establecida y cambios arterioscleróticos avanzados con un infarto cerebral isquémico antiguo, se ensombreció el pronóstico.
La varicela en el adulto, sobre todo en edades avanzadas y con comorbilidad, tiene una elevada mortalidad por las complicaciones que se le asocian. La bronconeumonía bacteriana con insuficiencia respiratoria en la forma hemorrágica de la enfermedad, es uno de los casos con peor pronóstico. Existen pocos casos reportados en publicaciones. (7,13-15)
Algunos autores recomiendan como antiviral el famciclovir de 500 mg, tres veces al día o el valaciclovir 1 gramo, tres veces al día. En nuestro caso solo se dispone del aciclovir como antiviral, siendo en la actualidad el menos recomendado por su menor biodisponibilidad oral. (1,3,14,15)
Por los gérmenes que con mayor frecuencia producen sobreinfección bacteriana, tanto cutánea como broncopulmonar, se recomienda en general el tratamiento con antimicrobianos como el ceftriaxona, vancomicina, levofloxacina y moxifloxacina.(1-3,14,15)
En la actualidad se debe tener en cuenta la posibilidad de multirresistencia bacteriana en sentido general y, en particular, en algunos centros hospitalarios de acuerdo con el mapa microbiológico y antibiogramas. Las infecciones bacterianas más graves y multirresistentes generalmente son de adquisición intrahospitalaria al ingresar los casos con evolución tórpida o cuadro sobreagudo dermatológico. La infección por gérmenes gramnegativos es menos frecuente.(1-3,12,14)
La varicela en el adulto, y más en el adulto mayor, sigue siendo, por sus complicaciones, una enfermedad con elevada letalidad. La comorbilidad y estados de inmunodepresión por diferentes causas ensombrecen más el pronóstico. La mortalidad sigue siendo elevada a pesar de los recursos terapéuticos. En la actualidad, cuando en nuestro país hay un aumento de la incidencia tanto en niños como en adulto, (9-11) hay que tener presente las posibles complicaciones, su diagnóstico precoz y tratamiento oportuno.
