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IMAGEN EN LA MEDICINA

Oclusión intestinal mecánica como presentación tardía de una hernia diafragmática postraumática

Mechanical Bowel Obstruction as a Late Presentation of Traumatic Diaphragmatic Hernia

1 Hospital Universitario Dr. Carlos Juan Finlay, La Habana, La Habana, Cuba


INTRODUCCIÓN

La hernia diafragmática postraumática es una entidad poco frecuente, que se presenta solo en el 0,3 al 1,6 % de todos los traumas abdominales cerrados o penetrantes, de diagnóstico difícil en ocasiones. Cuando se diagnostica tarde, generalmente se presenta como otra entidad, por lo que constituye un reto diagnóstico y aumenta la mortalidad hasta un 70 % por las complicaciones que se pueden presentar (restricción de la función respiratoria, necrosis y perforación del contenido).


CASO CLÍNICO

Paciente masculino, de 35 años, sano, con antecedentes de herida por arma blanca de 5 cm en la base posterior del hemitórax izquierdo 5 años antes, que fue tratada de forma conservadora en otro centro hospitalario. Acudió al Hospital Carlos J. Finlay por presentar desde 3 días antes: disnea, dolor abdominal tipo cólico y no expulsión de heces fecales o gases por el ano. Negó presentar vómitos y refirió que el evento doloroso comenzó bruscamente durante una relación sexual.

Al examen físico se constató ligera distensión abdominal simétrica, aumento de los ruidos hidroaéreos, timpanismo abdominal aumentado; sin signos de reacción peritoneal.

Tacto rectal: ampolla vacía, no tumor rectal, no sangre o flemas.

Exámenes de laboratorio:

Hemoglobina normal, glucemia normal, parcial de orina negativo.

En el leucograma se observó una ligera leucocitosis; ionograma y gasometría normales.

Exámenes imagenológicos:

Ultrasonido abdominal: aumento del patrón gaseoso, asas dilatadas con signos de lucha, sin líquido libre en la cavidad abdominal.

Radiografía simple de abdomen: dilatación de colon derecho y niveles hidroaéreos de asas de intestino delgado.

Se decidió la intervención quirúrgica.

Hallazgos quirúrgicos: se realizó laparotomía media supraumbilical, se revisó  la cavidad abdominal completa y se encontró una hernia diafragmática de localización izquierda. (Figura1).



La hernia estaba complicada con oclusión del ángulo esplénico del colon, sin compromiso vascular. (Figura 2)



El epiplón mayor y parte del bazo estaban deslizados hacia la cavidad pleural izquierda. Se realizó quelotomia del anillo constrictor y se reintegraron los órganos a la cavidad abdominal. (Figuras 3 y 4).




Se colocó sonda pleural siliconada, se realizó cierre del diafragma con sutura de nylon 0, con puntos de colchonero separados y resección del epiplón.

Evolución: el paciente evolucionó sin complicaciones. Se retiró la sonda pleural a las 72 horas previa radiografía de control. Fue dado de alta hospitalaria a los 7 días de la intervención quirúrgica. Actualmente se encuentra asintomático.


DISCUSIÓN

La hernia diafragmática postraumática es la protrusión de órganos abdominales hacia la cavidad pleural causada por una lesión del diafragma, posterior a un trauma cerrado o penetrante, abdominal o torácico. (1)

Al no tener saco, muchos autores no la consideran una verdadera hernia, lo cual no modifica su curso clínico  ni su tratamiento, por lo que es aceptada por la mayoría con el término hernia diafragmática postraumática. (1-3)

Su frecuencia oscila entre el 0,3 y el 1,6 % de todos los traumas abdominales. Su diagnóstico suele ser un reto para el personal médico cuando concomita con otras lesiones en pacientes poli traumatizados, (2) pues en ellos, el tratamiento de estas otra lesiones, en ocasiones, condiciona que pasen inadvertidas las rupturas del diafragma. (4,5)

Los órganos que con mayor frecuencia se hernia son: el epiplón, estómago, colon, intestino delgado y bazo, en ese orden, en ocasiones se encuentran varios órganos herniados (como en este caso). La vía de abordaje preferida para su reparación es la abdominal y en la actualidad se reportan casos intervenidos por vía laparoscópica.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1 Reber PU, Schmied B, Seiler CA, Bear HU, Patel AG, Buchler MW. Missed diaphagmatic injuries and their long-term sequelae. J Trauma. 1998;44(1):183-8
2 Kaw LL, Potenza BM, Coimbra R, Hoyt DB. Traumatic Diaphragmatic Hernia. J Am Coll Surg. 2004;198(4):668-9
3 Ruiz-Tovar J, Calero Garcia P, Morales Castiñeiras V, Martínez Molina E. Post trauma diaphragmatic hernia. Rev Gastroenterol Peru. 2008;28(3):244-7
4 Galimberti A, Casagrande A, Compagnoni BM, Sansonetti G, Rusconi A, Grassi M, Ferrante F. Late post-traumatic diaphragmatic hernia: unusual cause of colonic oclusión. Chir Ital. 2001;53(4):551-4
5 Andreev AL, Protsenko AV, Globin AV. Laparoscopic repair of posttraumatic left-side diaphragmatic hernia complicated by strangulation and colon obstruction. JSLS. 2010;14(3):410-3

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Editada en la Universidad de las Ciencias Médicas de Cienfuegos