INTRODUCCIÓN
Los trastornos respiratorios asociados al sueño (TRAS) incluyen un amplio grupo de enfermedades que encierran desde el niño roncador simple, hasta el niño con manifestaciones clínicas del síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS). (1,2)
Los TRAS en los niños se deben principalmente a un problema mecánico que determina un desequilibrio de las fuerzas constrictoras y dilatadoras de la vía aérea superior (VAS) durante el sueño; de esto, la hiperplasia del tejido linfoide del anillo de Waldeyer (hiperplasia adenoamigdalar) constituye la causa más frecuente. (2,3)
Para muchos autores la prevalencia actual de los TRAS es imprecisa; afecta aproximadamente del 2 al 13 % de los niños y adolescentes, se observa por igual en ambos sexos y es más común entre los 2 y 6 años de edad. Según datos epidemiológicos actuales el 12 % de los niños ronca, de ellos un 10 % son roncadores simples y un 2 % tienen SAOS. (2,4-6)
Las consecuencias de los TRAS en los niños, ahora bien descritas, incluyen: trastornos del comportamiento, problemas en el aprendizaje, retardo del crecimiento y disfunción del ventrículo derecho con hipertensión pulmonar. El diagnóstico precoz de los TRAS en los niños y su etiología, permiten reducir en más del 80 % de los casos las manifestaciones clínicas y las complicaciones asociadas, pues pueden recibir una terapéutica adecuada, al ser considerada una enfermedad crónica potencialmente curable. (7)
El problema inicial para el diagnóstico radica en reconocer a los sujetos con ronquido anormal entre los que presentan ronquido habitual. A pesar de que la historia clínica no es lo suficientemente sensible y específica para distinguir entre el ronquido simple y los TRAS, el ronquido está presente en 85 a 100 % de los niños con obstrucción de la vía aérea superior. De este modo, si se conociera una prevalencia confiable del ronquido, podría calcularse el límite superior de la prevalencia de los TRAS. (1,2)
Los cuestionarios de sueño constituyen recursos innegables para el estudio de los TRAS, por dos motivos: en primer lugar como herramienta clínica para la selección de pacientes que requieran la realización de pruebas de laboratorio y en segundo lugar para la investigación epidemiológica, en la que se han convertido en un instrumento especialmente útil. (6-8)
En Cuba no se encuentran referencias sobre la prevalencia de los TRAS en la población infantil, sin embargo, partiendo de la frecuencia con que se observa el ronquido nocturno, con o sin manifestaciones clínicas de SAOS, en los escolares del municipio Moa, provincia Holguín, se decidió realizar esta investigación con el objetivo de determinar la prevalencia del ronquido habitual y de los principales síntomas relacionados con los TRAS en escolares de 6-11 años de edad.
MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo longitudinal que tuvo como universo a los 5 337 niños de 6-11 años que asisten sistemáticamente a los 15 centros (4 seminternados y 11 escuelas) de educación primaria de la zona urbana del municipio Moa, provincia de Holguín, en el período comprendido entre septiembre de 2010 y junio de 2011.
La muestra inicial estuvo conformada por 1 870 niños, escogidos al azar (35 % del universo). La muestra definitiva estuvo constituida por 1 608 escolares, al excluirse 262 por no contestar completamente el cuestionario o no entregarlo en el plazo establecido para su recogida.
El instrumento utilizado para obtener los datos necesarios para el estudio fue el cuestionario TuCASA desarrollado y validado en la población infantil de Tucson, Arizona (EU), el cual demostró ser fiable para aplicarse en la población infantil cubana. (9)
Los cuestionarios fueron enviados a los padres de los alumnos seleccionados con las instrucciones de ser llenados completamente, previo consentimiento de la dirección municipal de educación, el consejo de dirección de las escuelas y los padres o tutores, contando con una semana de intervalo entre la entrega y recogida de este. Se indagó además sobre los datos demográficos a utilizar en la investigación (edad, sexo y color de la piel) y datos generales para futuros estudios.
Las preguntas fueron contestadas en la escala de: “no sé”, “nunca”, “raramente”, “ocasionalmente”, “frecuentemente” y “casi siempre”. Para efectos del análisis se consideró que los sujetos padecían o poseían la variable estudiada si la respuesta a la pregunta era “frecuentemente” o “casi siempre”. Además se utilizaron variables compuestas sobre la base de la combinación de algunas preguntas:
- Sueño excesivo durante el día: si las respuestas a las preguntas 10, 11 y 12 fue “frecuentemente” o “casi siempre”.
- Respiración dificultosa durante el sueño: si la respuesta a las preguntas 2 y 5 fue “frecuentemente” o “casi siempre”.
- Apnea presenciada por los padres: si las respuestas a las preguntas 1, 3 y 4 fue “frecuentemente” o “casi siempre”.
El ronquido se clasificó en: ronquido ocasional si los padres reportaron que sus niños roncaban “rara vez” u “ocasionalmente” y ronquido habitual si la respuesta era “frecuentemente” o “casi siempre”.
La identificación del SAOS como entidad clínica fue establecida mediante el apoyo en puntajes asignados a los signos descritos según el score de Brouillette (1,10) que establece una escala numérica basada en una fórmula matemática en la que:
- El sueño excesivo durante el día (D) en respuesta a la pregunta 10 del cuestionario equivale a 1,42 puntos si la respuesta es “ocasionalmente”; 2,84 si la respuesta es “frecuentemente” y el triple 4,26 si la respuesta es “casi siempre”.
- La apnea (A) en respuesta a la pregunta 1 del cuestionario equivale a 1,41 puntos si la respuesta es “ocasionalmente”; 2,82 si la respuesta es “frecuentemente” y 4,23 si es “casi siempre”.
- La respiración dificultosa durante el sueño (S) en respuesta a la pregunta 2 del cuestionario equivale a 0,71 puntos si la respuesta es “ocasionalmente”, “frecuentemente” o “casi siempre”.
Puntaje total: SAOS score = D + A+ S - 3,83
El procesamiento estadístico se llevó a cabo empleando el paquete estadístico SPSS versión 15,0. Como estadígrafos descriptivos se emplearon la distribución en frecuencia, el porcentaje, promedio y la prevalencia (P). Los resultados se reflejan en tablas.
RESULTADOS
Al analizar el comportamiento de las principales variables medidas durante la investigación se observó que 55,66 % niños pertenecen al sexo femenino. La edad media fue de 8,71(DE+1,68), con un ligero predominio en el grupo de 10-11 años (37,38 %) seguido por el de 8-9 años con 34,39 %. Predominó el color de piel la blanca con 866 niños para 53,61 %. No se reportó el ronquido nocturno en 811 niños (50,44 %), se reportó como ocasional en 579 (36,01 %) y habitual en 218 (13,55 %). El sueño excesivo durante el día solo se observó en 64 casos (3,98 %), la apnea en 61 (3,79 %) y la respiración dificultosa durante el sueño en 73 (4,54 %). Según el score de SAOS solo el 3,05 % de los pacientes tenían más de 3,5 puntos. (Tabla 1).
El ronquido nocturno se manifestó, según los padres, de forma habitual en 218 casos para un 13,55 %, mientras que 579 niños (36,01 %) roncan ocasionalmente.
Con respecto a los indicadores que se miden para evaluar el score de SAOS (Brouillette), los padres reportaron que el 3,98 % de los niños padecen de sueño excesivo durante el día; el 3,79 % de apnea mientras duermen y el 4,54 % de respiración ruidosa durante el sueño. Al calcular el score se obtuvieron valores por debajo de -1 en 1 416 niños para un 88,06 %; en 143 se encontraron resultados entre -1 y 3,5 para un 8,89 % y en 49 casos valores por encima de 3,5 (3,05 %).
Al evaluar el comportamiento del ronquido habitual según grupos de edad y sexo se observó una prevalencia de 15,37 % en niños de 8-9 años; 12,56 % en el grupo de 6-7 años y 12,64 % en los de 10-11 años. Al distribuirlo según el sexo se comprobó que el 12, 65 % de los roncadores habituales eran niñas y el 14,31 % varones. (Tabla 2).
La prevalencia de los síntomas relacionados con los TRAS en las tres categorías de ronquido estudiadas mostró de forma global un predominio de la respiración bucal durante el día (13,74 %) y del dolor de garganta (13,18 %), mientras que los menos reportados por los padres fueron la apnea (3,79 %) y el sueño excesivo durante día (3,98 %). (Tabla 3).
El comportamiento de todas las manifestaciones clínicas fue mayor en los niños categorizados como roncadores habituales, se observó que el 47,71 % son respiradores bucales; 44,95 % padecen de dolor de garganta; 17,89 % tienen problemas en el aprendizaje; en el 16,05 % se reportó cefalea matutina y respiración ruidosa durante el sueño y en el 7,80 % apnea presenciada por los padres.
Al distribuir los pacientes estudiados en cuanto a las categorías del ronquido y los resultados del score de Brouillette, se observó que el 89,80 % de los pacientes que presentaron puntaje superior a 3,5 eran roncadores habituales así como el 91,61 % de los que presentaron puntaje entre -1 y 3,5. Mientras que el 57,27 % y el 39,69 % de los que tenían menos de -1 no roncaban o roncaban ocasionalmente respectivamente. (Tabla 4).
DISCUSIÓN
Al evaluar los resultados obtenidos al aplicar el cuestionario a la muestra estudiada se constató que estuvo conformada por un predominio de pacientes del sexo femenino y de color de piel blanca; en relación con los grupos de edad, el mayor número de casos tenía entre 10-11 años y 8-9 años, sin existir diferencia significativa. Los pacientes incluidos en este estudio constituyen una muestra representativa escogida al azar por lo que los resultados reflejan las características demográficas del universo.
El ronquido habitual estuvo presente en un por ciento importante de los niños, resultados superiores a los encontrados por Gutiérrez y colaboradores (1) en cuyo estudio estuvo presente solo en el 7,9 %; superiores también a los de Goodwin, (11) en su estudio original en Tucson (año 2003), quien encontró que el 9,3 % de su muestra roncaba de forma habitual; otras investigaciones realizadas en Europa y América basadas en cuestionarios, reportan una prevalencia entre el 3,2 y el 34,5 %. (2,12-14)
En relación con el sueño excesivo durante el día, la apnea presenciada por los padres y la respiración ruidosa durante el sueño los resultados obtenidos fueron inferiores a los reportados por el autor original del cuestionario, así como a los obtenidos por otros investigadores. (1,11,15)
El comportamiento del SAOS en esta muestra, según el cálculo matemático establecido por el score de Brouillette, es muy similar al encontrado por la Dra. Gutiérrez y colaboradores (1) en cuanto a los pacientes que no cumplen criterio de SAOS y los que requieren otros estudios, sin embargo se obtuvo un por ciento ligeramente superior en los que sí cumplen criterios de SAOS. Las referencias actuales sobre los TRAS refieren una prevalencia de alrededor de un 2 % de SAOS en la población infantil. (2,7,16,17)
Es necesario destacar que este cuestionario ha sido estudiado y se encontró un valor predictivo positivo del 65 % y un valor predictivo de un 46 %. El likedhood ratio de los resultados positivos es de 1,24 y el de los resultados negativos de 0,78; por lo que su uso, al igual que el del resto de los cuestionarios que evalúan los TRAS en la infancia, se debe tomar solo como referencia, por la alta tasa de falsos positivos y negativos. Sin embargo, los autores consideran que constituye en estos momentos un instrumento útil para medir la prevalencia de las manifestaciones asociadas al TRAS en nuestro medio. (9,18)
A diferencia de los resultados obtenidos por la Dra. Gutiérrez y colaboradores (1) en este trabajo se observó un predomino del ronquido habitual en el sexo masculino, en coincidencia con lo reportado por Esteller y colaboradores. (19) En relación con el grupo de edad se observó una mayor prevalencia en el grupo de 8-9 años. Coromina, en su libro “El niño roncador. El niño con síndrome de apnea obstructiva del sueño”, describe los cambios fisiopatológicos que sufren los niños a esta edad y la mayor predisposición a la hiperplasia adenoamigdalar, como principales causas del ronquido habitual. (2)
El comportamiento de casi todos los síntomas relacionados con los TRAS en los pacientes roncadores ocasionales y habituales es similar a lo descrito por la mayoría de los autores, los cuales refieren que la respiración bucal refleja usualmente la obstrucción de las vías respiratorias altas, secundaria a la hiperplasia adenoidea (principal factor predisponente del ronquido) y el dolor de garganta diurno constituye una consecuencia de este trastorno. (1,5,6,11,13)
La apnea presenciada por los padres, la respiración dificultosa durante el sueño, el sueño excesivo durante el día, la cefalea matutina y los problemas en el aprendizaje se expresaron con un mayor grado de prevalencia en los niños roncadores habituales, lo cual coincide con otros autores que plantean que el ronquido nocturno habitual traduce un mayor grado de obstrucción de las VAS y repercute sobre la calidad del sueño, desencadenando manifestaciones nocturnas y diurnas características de los TRAS. (1,2,11,18)
Al realizar el cálculo del score de Broullitte se encontró que la mayoría de los pacientes que necesitan para su definición la realización de una PSG (-1 a 3,5) y la mayoría de los clasificados como SAOS (> 3,5) eran roncadores habituales, en coincidencia con referencias revisadas. (1,8)
Podemos concluir que un porcentaje elevado de los escolares de Moa son roncadores ocasionales o habituales, lo cual se observa con mayor frecuencia en los niños de 8-9 años de edad y el sexo masculino. Las manifestaciones clínicas diurnas y nocturnas compatibles con los TRAS son más frecuentes en los roncadores habituales. La mayoría de los pacientes que obtuvieron puntajes entre -1 y 3,5 y superior a 3,5 en el score de Brouillette son roncadores habituales.
