INTRODUCCIÓN
La eclampsia es un trastorno multisistémico y potencialmente fatal y que permanece como una importante causa de morbilidad y mortalidad materna y perinatal, sobre todo en países en vías de desarrollo. (1,2) El edema pulmonar, el fallo hepático, el síndrome de hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y trombocitopenia y la coagulación intravascular diseminada (CID), son complicaciones maternas graves, bien reconocidas de la eclampsia, además de otras como: la insuficiencia renal, el fallo cardiovascular y las complicaciones de la intervención de la que pueden ser objeto las pacientes afectadas. (3)
La etiopatogenia de la eclampsia permanece desconocida, lo cual dificulta la prevención primaria, (4) sin embargo, es reconocida la existencia de múltiples factores que incrementan el riesgo de desarrollar una preeclampsia-eclampsia y algunos de estos factores pueden ser modificables. (5)
La eclampsia afecta menos del 0,2 % de los embarazos, (6) la incidencia varía en los diferentes reportes consultados desde 2,4 x 10000 (7) hasta 895 x 10 000 (1) nacimientos. La incidencia en nuestro medio y las características de las pacientes con esta complicación, se desconocen, lo cual motivó a realizar el presente trabajo.
MÉTODO
Se realizó un estudio retrospectivo, observacional-descriptivo, y transversal, en el Hospital General Docente “Enrique Cabrera”, del 1ro /enero/ 2006 al 31/ diciembre /2010, que incluyó a todas las pacientes obstétricas que ingresaron con diagnóstico de eclampsia en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).
Las variables estudiadas fueron: color de la piel, edad materna, paridad, antecedentes de enfermedades crónicas, edad gestacional al diagnóstico, si tenía diagnóstico previo de preeclampsia, cifras de tensión arterial al producirse el evento eclámptico, clasificación de la eclampsia según cuadro clínico y según momento de ocurrencia en relación al parto, modo de parto, morbilidad materna, estadía en la Unidad de Cuidados Intensivos y Hospitalaria.
Los datos obtenidos de las historias clínicas, se registraron en una base de datos en Microsoft Excel 2007 y se procesaron al utilizar el sistema estadístico para Windows (SPSS) versión 11,5.
Se utilizaron distribuciones de frecuencias y porcentajes para la suma de variables cualitativas y el test de Chi –cuadrado para el análisis del diagnóstico previo de preeclampsia en relación con la procedencia al ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p<0,05. Para calcular la incidencia real de eclampsia en nuestro hospital, se consideraron solo las pacientes que tuvieron su parto en este lugar.
RESULTADOS
Del 2006 al 2010, hubo 17,281 nacimientos en el Hospital General Docente “Enrique Cabrera”. Ingresaron en la UCI 29 pacientes con diagnóstico de eclampsia, de ellas 17 tuvieron su parto en el centro, para una incidencia de 9,8 x 10,000 nacimientos.
El 41,4 % de las eclampsias, ocurrió antes del parto, 3,4 % intra-parto y el mayor porcentaje se presentó en el puerperio (55,2 %). De estas últimas, 81,2 % fueron tempranas, en las primeras 12 horas del puerperio y 18,8 %, fueron eclampsias tardías, a los 3, 6 y 15 días postparto.
Predominó el color de la piel no blanca, 18 (62,1 %) pacientes. La edad media fue 21,4 ± 5,7 años, el mayor grupo de pacientes estuvo representado por las menores de 20 años (17/58,6 %), seguido por el grupo de 20 a 24 años (5/17,2 %). La edad gestacional media al diagnóstico de la eclampsia fue 37,6 ± 3,3 semanas y aunque la mayoría de las pacientes tenían un embarazo a término, casi la tercera parte de ellas, tenían menos de 37 semanas (9/31,1 %). Predominaron las primíparas (15/51,7 %) y nulíparas (9/31%), el parto fue por cesárea en 89,6 % de la muestra. (Tabla 1).
Se muestra, que la cefalea estuvo presente en el 100 % de las pacientes, seguida por los trastornos visuales (34,5 %), otros síntomas se reportaron con menor frecuencia. El 72,4 % de las pacientes presentaron algún grado de hipertensión arterial, pero fue severa solo en el 34,5 % de ellas. Complicaciones médico-quirúrgicas mayores tuvieron 6 pacientes (20,7 %), el síndrome de HELLP (por sus siglas en inglés) se diagnosticó en 2 pacientes, 3 requirieron reintervención quirúrgica por hemoperitoneo y hematoma de la herida quirúrgica y 2 tuvieron insuficiencia renal aguda. No hubo muertes maternas. La estadía en UCI fue de 3,6 ± 1,6 días y la estadía hospitalaria de 9,6 ± 6 días.
En 9 (31 %) de las pacientes se desconocía si tenían diagnóstico de preeclampsia antes del evento eclámptico, casi todas remitidas de otros centros (24,1 % vs 6,9 %), no tenían diagnóstico de preeclampsia 14 (48,3 %) pacientes y solo en 6 (20,7 %) pacientes se había diagnosticado con anterioridad, todas pertenecientes a nuestro centro, p= 0,003. (Tabla 2).
En muchos países se ha producido una reducción en la incidencia de la eclampsia, favorecido por el diagnóstico y tratamiento precoz de la preeclampsia. Nuestra incidencia, que se aproxima más a la encontrada en países desarrollados, (8,9) fue inferior a la reportada por Orizondo y Cairo, (10) en Santa Clara y Onuh y Aisien (11,12) en Benin, Nigeria. Se reportan incidencias tan altas como 895/10 000 por Begum y col. (1) en Bangladesh, India.
El predominio de la raza no blanca en este estudio, se atribuye al mestizaje de la población cubana, otro estudio reporta mayor riesgo de eclampsia en mujeres afroamericanas. (13) Acorde con otros autores, se halla mayor frecuencia de adolescentes (8) y nulíparas o primíparas. (8, 12, 14)
El parto por cesárea es más frecuente en varios reportes. (11, 12) La vía abdominal es preferida, como la más expedita para la terminación de la gestación, en la eclampsia antes del parto e intra-parto, cuando el cérvix es desfavorable. El alto índice de cesárea en nuestra muestra responde a otras indicaciones, en las pacientes con presentación puerperal de la eclampsia.
Los hallazgos de este estudio son similares a los reportados internacionalmente, con inicio de la eclampsia puerperal, en las horas próximas después del parto y declinación progresiva con cada 12 horas de postparto. (15) El diagnóstico de eclampsia 48 horas postparto, fue visto con escepticismo en el pasado, pero ya se reconoce, que puede presentarse sin previo diagnóstico de preeclampsia y en casos tratados con sulfato de magnesio, cuando las dosis no son adecuadas o se suspende la terapéutica. (6, 14, 16)
La sintomatología clínica y neurológica que precede la convulsión eclámptica es variable. Las convulsiones pueden ser la primera manifestación del síndrome preeclampsia/eclampsia (17) y la hipertensión/proteinuria pueden estar ausentes en hasta 38 % de los casos con diagnostico de eclampsia. (5) Según Sibai, (2) 30-60 % de las pacientes eclámpticas, tienen solo una ligera hipertensión. La cefalea persistente y severa y los trastornos visuales están entre los síntomas más frecuentes. (2, 17)
La eclampsia se asocia a un incremento del riesgo de resultados maternos y fetales adversos. (1, 2) Zhang y col. (18) encontraron que las mujeres con eclampsia tuvieron de 3 a 25 veces mayor riesgo de complicaciones obstétricas y clínicas graves. Este estudio muestra que el 20,7 % de las pacientes tuvieron complicaciones, inferior a lo reportado por Mahmoudi y col. (8) Rugarn y col. (14) en su revisión de 26 años, en Suecia, no reportaron complicaciones mayores.
El hecho de que el 48,3 % de las pacientes no tuvieran diagnóstico de preeclampsia previo a la convulsión y que el 20,7 % de las diagnosticadas previamente evolucionaran hacia la eclampsia, permite llegar a la conclusión que el sulfato de magnesio no fue usado o las dosis fueron inadecuadas, factor que hace plantearse la necesidad de controlar la protocolización del manejo de las paciente con preeclampsia, pues los beneficios del sulfato de magnesio en la prevención de la convulsión eclámptica y su recurrencia, ha sido demostrada. (2,5) El hallazgo de un predominio de la eclampsia puerperal, obliga a reflexionar sobre la necesidad de mejorar el diagnóstico y control de las pacientes obstétricas con factores de riesgo para preeclampsia-eclampsia.
