INTRODUCCIÒN
El íleo biliar es la obstrucción mecánica del tubo digestivo producida por el impacto de un cálculo en la luz intestinal. Es una complicación rara de la litiasis biliar que ocurre en apenas el 0,1 % de los pacientes y supone entre el 1 y el 6 % del total de las oclusiones intestinales mecánicas del adulto. (1)
La primera descripción fue hecha por Bartholin en 1645 en el curso de una autopsia, (2) en 1872 Roth comunicó una incidencia del 8 % de fístulas biliares internas en pacientes que fallecieron por litiasis del árbol biliar y ya en 1890 Courvoisier publicó una serie de 131 casos. En 1940 el London Medical Gazette publica la primera fístula colecistoduodenal y en 1948 se publica sobre la fístula colecistobiliar (Síndrome de Mirizzi). (1,3)
Es más frecuente en ancianos y la mayoría de las series internacionales y nacionales informan un promedio de edad entre 65 y 75 años; afecta principalmente al sexo femenino. (2,4,5)
Se estima que el diámetro mínimo del cálculo necesario para producir obstrucción intestinal es de 2,5 cm, a menos que exista una alteración de la dinámica intestinal previa o alguna causa de estenosis. (6) La fístula bilioentérica se produce cuando un cálculo erosiona las paredes de la vía biliar y del tubo digestivo. Esta erosión asociada al proceso inflamatorio, a la reducción del flujo arteriorvenoso y al aumento de la presión intraluminal de la vía biliar, ocasiona la perforación, fistulización y evacuación del cálculo biliar hacia el tracto intestinal. Lo más común es su paso desde la vesícula al duodeno y su progresión distal, (1,2,7) hasta que en algún sector del intestino delgado se produce la impactación: 70 % en el íleon, 25 % en el yeyuno o íleon proximal y 5 % en el duodeno (síndrome de Bouveret) o colon. (8)
Los exámenes complementarios fundamentalmente usados para el diagnóstico son: la radiografía simple de abdomen, el ultrasonido abdominal y la tomografía axial computarizada. (1,2,9)
Si el tratamiento médico no es eficaz o no es posible de aplicar (endoscopia digestiva alta o baja, litotricia, etc.), el tratamiento es quirúrgico y debe estar dirigido primordialmente a la obstrucción intestinal y en segundo lugar a la fístula biliodigestiva, lo que puede realizarse simultáneamente o no, en dependencia de las condiciones locales y de las generales del paciente. (1-3,10)
PRESENTACIÒN DEL CASO
¨Paciente femenina, obesa, de 89 años de edad, de color de piel negra, con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus y cardiopatía izquémica, que acudió al Cuerpo de Guardia de Cirugía del Hospital General Universitario Dr. Gustavo Aldereguía Lima, de Cienfuegos, por dolor abdominal y distensión, acompañado de múltiples vómitos, con antecedentes de haber acudido en varias ocasiones al Servicio de Urgencia de Cirugía por igual sintomatología, en días anteriores.
Al examen físico se encontraron ligeros signos de deshidratación, abdomen distendido de forma simétrica, con ruidos hidroaéreos normales.
Se realizaron exámenes complementarios. Resultó de importancia el rayos X simple de abdomen, en el que se observaron niveles hidroaéreos.
Se ingresó con hidratación y medidas descompresivas. Se evolucionó clínica y radiológicamente a las dos horas y al no existir mejoría se decidió tratamiento quirúrgico de urgencia con posible diagnóstico de oclusión intestinal mecánica por tumor de colon.
Se realizó laparotomía exploradora que demostró la presencia de un grueso cálculo en un asa yeyunal, responsable del cuadro clínico de la paciente.
Se observó una porción del intestino ocluida. (Figura 1).
Se realizó enterolitotomía y enterorrafia. (Figuras 2 y 3).
La paciente evolucionó de forma favorable, las primeras 48 horas en la Unidad de Cuidados Progresivos, luego se trasladó a la sala de cirugía y egresó a los siete días sin complicaciones en el posoperatorio.
DISCUSIÒN
El íleo biliar es una complicación de la colelitiasis que se manifiesta como obstrucción intestinal mecánica. La condición sine qua non para el íleo biliar es la presencia de una fístula entre la vesícula biliar y el tracto gastrointestinal. (1,2)Con frecuencia está precedida de un cuadro de colecistitis aguda, existen antecedentes biliares de larga data en 25 a 75 % de los casos, pero también se encuentra en pacientes sin historia de enfermedad biliar o con colecistectomía previa. La inflamación y adhesión resultantes facilitan la erosión del cálculo través de la pared vesicular, formando una fístula colecistoentérica que permite el pasaje de este. (3-5)
El cuadro clínico de presentación más común es una oclusión intestinal mecánica con distensión y dolor abdominal, vómito, constipación. Rigler describió 4 signos que, en el caso de ser simultáneos, son patognomónicos: distensión intestinal, neumobilia, visión del cálculo biliar en posición aberrante y cambios en su ubicación. (1,6,7)
Los hallazgos al examen físico suelen ser inespecíficos, incluso pueden ser normales entre uno y otro ataque de dolor y solo en un 43 % de los casos es identificado antes de la intervención quirúrgica. (1)
