INTRODUCCIÓN
Las infecciones agudas del tracto respiratorio inferior, y la neumonía adquirida en la comunidad en particular, constituyen causa frecuente de consulta médica en los servicios de urgencias y ambulatorios, así como de ingresos hospitalarios. (1-9)
Dada la envergadura de este problema, en diciembre del año 2001 fue introducida en el Hospital General Universitario Dr. Gustavo Aldereguía Lima de Cienfuegos, la guía de prácticas clínicas (GPC) para la atención a pacientes con neumonía adquirida en la comunidad, a todo ello como parte de considerar a la seguridad del enfermo y al mejoramiento de la calidad de la atención al paciente con neumonía adquirida en la comunidad como un objetivo de trabajo priorizado por el Servicio de Medicina Interna, la vicedirección clínica y la propia institución a su más alto nivel. Antes de este momento, la asistencia médica a los afectados por neumonía estaba caracterizada por una gran variabilidad en los criterios de ingreso y en la terapéutica antimicrobiana, así como por un muy escaso número de admisiones en las unidades de cuidados intensivos (UCI).
La GPC para la atención a pacientes con neumonía adquirida en la comunidad incluyó, como una de las acciones a desarrollar por los médicos con vistas a elevar la calidad de la asistencia, la estratificación del paciente en el Departamento de Urgencias. Para ello se utilizó, en una primera etapa, el denominado índice de severidad de la neumonía; instrumento obtenido de la literatura médica y dirigido fundamentalmente a establecer un pronóstico que posibilite la clasificación del paciente en categorías, según el riesgo de morir.(1,2,10-13)
El análisis crítico del índice de severidad de la neumonía (13) y el deficiente comportamiento del indicador de su utilización condujeron a la elaboración, introducción y evaluación sistemática de un nuevo instrumento de estratificación: instrumento para la estratificación de pacientes con neumonía adquirida en la comunidad (IENAC); el cual posee un enfoque básicamente cualitativo (a diferencia de otros instrumentos que aparecen en la literatura médica, incluyendo el índice de severidad de la neumonía) y se ajusta a las condiciones propias de nuestro contexto. El IENAC comenzó a ser utilizado en julio de 2006 y estuvo sujeto a modificaciones tres años después; versión que ha sido aplicada durante el último año y medio.
Mediante este instrumento la estratificación está basada fundamentalmente en la magnitud de la afección al momento de la evaluación médica en el Departamento de Urgencias y en las probabilidades de recuperación del paciente, y de lo cual se derivan importantes decisiones de conducta y manejo terapéutico a aplicar en los enfermos.
En este artículo se presentan las características del IENAC después de las modificaciones realizadas al mismo en los primeros meses de 2009, así como algunos elementos relacionados con su aplicación; teniendo en cuenta que no existen referencias de la existencia de algún otro instrumento con el mismo fin elaborado en Cuba, ni de la utilización sistemática de la estratificación de pacientes con neumonía adquirida en la comunidad en otras instituciones hospitalarias del país. Por tanto tiene como objetivo evaluar la aplicación de un instrumento para la estratificación de los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad en el Departamento de Urgencias.
MÉTODOS
El trabajo está enmarcado en la categoría de investigaciones en sistemas y servicios de salud.
Método para la elaboración del nuevo instrumento de estratificación.
El proceso de elaboración del IENAC estuvo orientado por los siguientes lineamientos en calidad de principios:
- Estar dirigido fundamentalmente a facilitar a los médicos asistenciales la toma de decisiones con el enfermo.
- Propiciar un enfoque integral y contextualizado del paciente, en el que prime el juicio o razonamiento clínico en la valoración del enfermo y en el que se tengan en consideración, con gran peso, factores de naturaleza psicosociocultural.
- Ser un instrumento factible de aplicar, sin que ello vaya en detrimento de su rigor científico.
- Optimizar el tiempo dedicado a la atención a los enfermos.
- Ser construido colectivamente y combinar la evidencia científica con la experiencia de todos aquellos profesionales que intervienen en la atención a estos pacientes.
Para la elaboración del instrumento de estratificación fue utilizada la discusión grupal. Los miembros del Grupo de investigación para la asistencia al paciente con neumonía adquirida en la comunidad, en calidad de expertos, elaboraron una propuesta de instrumento que fue discutida en varias sesiones del círculo de calidad de neumonía del Servicio de Medicina Interna, y posteriormente presentada a los médicos del Departamento de Urgencias y de la UCI. En las discusiones grupales se tomaron las críticas y sugerencias a la propuesta, por lo que el resultado final fue un instrumento construido colectivamente y aceptado por todas las partes involucradas en la atención al paciente con neumonía adquirida en la comunidad.
Método para la evaluación de la aplicación del nuevo instrumento de estratificación.
El instrumento comenzó a ser aplicado en el mes de junio del año 2009. La población de estudio estuvo constituida por 394 pacientes ingresados y egresados de la institución con diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad en el periodo comprendido entre junio de 2009 y diciembre de 2010, incluyendo ambos.
Para la evaluación de la utilización del IENAC se realizó el análisis de varios indicadores de proceso y de resultado, para algunos de los cuales fue necesaria la realización, inmediatamente posterior al ingreso, de una segunda estratificación de todos los casos estratificados en el Departamento de Urgencias y de la estratificación de los no estratificados inicialmente. Los indicadores de proceso fueron los siguientes:
- Índice de estratificación: representa el porcentaje de pacientes ingresados por neumonía en los cuales fue utilizado el instrumento de estratificación.
- Índice de adherencia al tratamiento sugerido en el instrumento de estratificación: expresa el porcentaje de pacientes con neumonía adquirida en la comunidad estratificados en el Departamento de Urgencias en los cuales se cumplió el tratamiento recomendado en el instrumento de estratificación.
- Índice de adherencia a la ubicación sugerida en el instrumento de estratificación: expresa el porcentaje de pacientes con neumonía adquirida en la comunidad estratificados en el Departamento de Urgencias en los cuales se cumplió la ubicación recomendada en el instrumento de estratificación.
- Índice de estratificación adecuada: expresa el porcentaje de pacientes con neumonía adquirida en la comunidad estratificados en el Departamento de Urgencias en los cuales la estratificación fue correcta. Este indicador expresa la calidad de la estratificación en el Cuerpo de Guardia.
- Índice de tratamiento adecuado: expresa el porcentaje de pacientes con neumonía adquirida en la comunidad en los cuales se cumplió el tratamiento recomendado en el instrumento de estratificación, pero teniendo en cuenta la clase asignada en la segunda estratificación (incluye a los estratificados en el Departamento de Urgencias y a los no estratificados inicialmente).
- Índice de ubicación adecuada: expresa el porcentaje de pacientes con neumonía adquirida en la comunidad en los cuales se cumplió la ubicación recomendada en el instrumento de estratificación, pero teniendo en cuenta la clase asignada en la segunda estratificación (incluye a los estratificados en el Departamento de Urgencias y a los no estratificados inicialmente).
Como indicador de resultado fue analizada la letalidad por neumonía en el periodo de estudio.
Los datos necesarios para el análisis de estos indicadores fueron obtenidos de la historia clínica individual de cada enfermo, a partir de la cual fue elaborada una base de datos, la que a su vez fue procesada a través de la computadora mediante el programa SPSS en su versión para Windows. En el tratamiento estadístico fue utilizado el Odd Ratio (OR) para el análisis de los resultados que lo permitieron, aceptando un nivel de confianza de 95 %. Los resultados se presentan en tablas con números absolutos y porcentaje.
Dada las características de la investigación no se hizo necesario realizar consideraciones bioéticas adicionales.
RESULTADOS
I. Descripción y características del IENAC.
Este instrumento de estratificación permite la clasificación del paciente en alguna de tres clases que, aunque implícitamente están relacionadas con el pronóstico, se distinguen entre sí fundamentalmente en que cada una de ellas implica una conducta o manejo diferente con el paciente. A diferencia de otros instrumentos de estratificación (como el índice de severidad de la neumonía, por ejemplo), que buscan establecer un pronóstico del paciente, la estratificación mediante el IENAC está dirigida a facilitar la toma de decisiones a partir de dos aspectos fundamentales: el estado del paciente, determinado durante la asistencia en el Departamento de Urgencias, y las posibilidades de recuperación del enfermo.
Este instrumento se basa en el análisis de una amplia información clínica complementada con información radiológica, en función específicamente de la toma de decisiones de conducta con el enfermo, por lo que es independiente de la utilidad que pueda tener dicha información para el diagnóstico positivo o etiológico de la neumonía.
La información clínica incluye los siguientes datos considerados como los factores pronósticos más relevantes: edad, estado general, estado funcional respiratorio, presencia de pleuresía y concomitancia con enfermedades crónicas o respiratorias previas, así como las condiciones socioeconómicas y la accesibilidad a los servicios de salud. La radiografía de tórax aporta como datos más importantes la extensión del proceso y la identificación y valoración de la cuantía del derrame pleural. El médico que asiste al caso en el Departamento de Urgencias debe utilizar estos elementos para enmarcar al enfermo en alguna de las tres clases; cada clase a su vez se subdivide en dos categorías: categoría A y categoría B, dando lugar a seis estratos de pacientes.
De esta forma, en la clase I se incluyen aquellos pacientes con afección considerada ligera, los cuales en un primer análisis pudieran llevar tratamiento ambulatorio. Estos pacientes son a su vez reclasificados, sobre la base de sus condiciones sociofamiliares, económicas y de accesibilidad a los servicios médicos, en las dos categorías, de la siguiente forma:
- categoría A: sin particulares sociofamiliares, económicas y de accesibilidad a los servicios médicos adversas.
- categoría B: con particulares sociofamiliares, económicas y de accesibilidad a los servicios médicos adversas.
La clase II se refiere a los pacientes con neumonía no grave, pero que necesitan hospitalización. Estos pacientes pueden diferir en cuanto a sus probabilidades de tener un curso evolutivo favorable, dando lugar a las dos categorías:
- categoría A: con pocas probabilidades de evolución desfavorable.
- categoría B: con altas probabilidades de evolución desfavorable.
Los pacientes con elementos de una afección grave conforman la clase III, la cual se divide también en dos categorías:
- categoría A: con altas probabilidades de recuperación.
- categoría B: con pocas probabilidades de recuperación.
El instrumento (anexo) deja explícitamente recomendado para cada uno de los seis estratos de pacientes con neumonía, el sitio del Departamento de Urgencias donde debe ser atendido el enfermo, la conducta a seguir (tratamiento ambulatorio o ingresado) y la ubicación dentro de la institución, de necesitar el paciente hospitalización. Las recomendaciones respecto a los antibióticos se realiza por clase, por lo que no difiere entre una categoría u otra dentro de una misma clase.
II. Resultados de la aplicación del IENAC.
El índice de estratificación mostró valores altos: 87 % en los meses junio-diciembre de 2009 y 86 % en 2010.
En el 73 % de los pacientes inicialmente estratificados se comenzó tratamiento antimicrobiano según la recomendación del instrumento de estratificación. Son evidentes las diferencias en el comportamiento del indicador entre las clases de neumonía adquirida en la comunidad grave y las de neumonía adquirida en la comunidad moderada, mucho mejor en las primeras. El índice de adherencia a la ubicación sugerida en el instrumento de estratificación mostró un valor casi de excelencia, pues sólo cuatro pacientes no fueron inicialmente ubicados según la clase asignada; todos pertenecientes a la clase III A. (Tabla 1).
El índice de estratificación adecuada, como expresión de la coincidencia entre la categoría de la estratificación inicial y la categoría de la estratificación posterior (clase real), fue de 82 %.
Obviando del análisis la clase I B (pues sólo hubo un paciente en ella) la coincidencia fue muy alta en las clases III B, II B y III A por ese orden; no así en la clase II A, donde en casi la mitad de los pacientes se subestimó el riesgo de evolucionar desfavorablemente. Resulta llamativo también que en nueve pacientes clasificados inicialmente en la clase II B no fueran reconocidos signos de gravedad. (Tabla 2).
Al analizar la distribución por clase y categoría (clase real) llaman la atención los siguientes resultados:
- Predominio de pacientes con neumonía moderada (neumonía no grave que requiere hospitalización, categorías II A y II B), en una proporción casi de 3 a 1 en relación con la neumonía grave.
- Por clases y categorías individuales, se observó un franco predominio de pacientes con neumonía no grave con altas probabilidades de evolución desfavorable (categoría II B), los cuales abarcaron el 60 % de todos los hospitalizados.
- Aproximadamente uno de cada cinco pacientes hospitalizados por neumonía adquirida en la comunidad presentaban signos de gravedad al momento del ingreso y tenían además, pocas probabilidades de recuperación (clase III B), constituyendo esta la segunda categoría en orden de frecuencia. (Tabla 3).
El índice de tratamiento adecuado, obtenido a partir de la categoría asignada a cada paciente en la segunda estratificación, presentó un comportamiento muy bueno en los pacientes con neumonía grave, no así en los pacientes con neumonía moderada. (Tabla 4).
Las probabilidades de recibir el antimicrobiano inicial adecuado (según la sugerencia del instrumento de estratificación) no fueron significativamente mayores en los pacientes que fueron inicialmente estratificados que en los no estratificados (OR 1.5(0.86;2.61), aunque el índice de tratamiento adecuado fue mayor en los primeros (74 %) que en los segundos (65 %). Similar situación se presentó al comparar los estratificados adecuadamente con los estratificados inadecuadamente (OR 1.45(0.75;2.81), a pesar de ser también mayor el índice en los primeros (75 % contra 68 %).
El análisis del índice de ubicación adecuada mostró muy similar resultado al del índice de adherencia a la ubicación sugerida en el instrumento de estratificación.
La letalidad global por neumonía adquirida en la comunidad en esta última etapa del proceso de aplicación de la estratificación fue de 31 %; y aumentó progresivamente con el avance de las distintas clases, siendo (relativamente) muy baja en la clase II A y mostrando el valor más elevado en la clase III B. Obsérvese la elevada letalidad en el grupo de pacientes graves al ingreso con pocas probabilidades de recuperación (clase III B). (Tabla 5).
Las probabilidades de morir fueron mucho más elevadas si el paciente pertenecía a una clase III (neumonía grave) que a una clase II (neumonía moderada), lo cual fue estadísticamente significativo (OR 9.22 (5.4;15.81), X2 = 85.88, p<0.01). Entre los pacientes con neumonía grave al momento del ingreso, las diferencias entre las categorías B (pocas probabilidades de recuperación) y la A (altas probabilidades de recuperación) también fueron estadísticamente significativas (OR 6.31 (1.77;23.71), X2 = 11.4, p<0.01).
DISCUSIÓN
Es de destacar, primeramente, los elevados valores mostrados por el índice de estratificación, como expresión de la aplicabilidad que los médicos asistenciales le reconocen al IENAC para el manejo del paciente con neumonía adquirida en la comunidad atendido en el Departamento de Urgencias.
En cuanto a las diferencias en el comportamiento del indicador índice de adherencia al tratamiento sugerido en el instrumento de estratificación entre las clases de neumonía adquirida en la comunidad grave y las de neumonía adquirida en la comunidad moderada, se explican por el uso excesivo de cefalosporinas de 3ra generación (específicamente ceftriaxona) en los pacientes con neumonía no grave (“error por exceso”); y que a su vez, en alguna medida, guardó relación con las dificultades presentadas durante el período en la disponibilidad sistemática de algunas otras opciones de antibióticos. Este fenómeno expresa, tanto la carencia en determinados momentos de antibióticos sugeridos para estos enfermos como el trifamox y la cefuroxima (factor objetivo), como la arraigada preferencia de los médicos a utilizar la ceftriaxona para el tratamiento de muy variadas infecciones (factor subjetivo).
En relación con la marcada no coincidencia entre la categoría de la estratificación inicial y la categoría de la estratificación posterior (clase real) en la clase II A, esta situación no tiene implicaciones prácticas pues ambos grupos de pacientes (clase II A y II B) reciben la misma ubicación e iguales recomendaciones terapéuticas en relación con el uso de antimicrobianos; sólo es de interés para el análisis del comportamiento de la letalidad en dichas clases.
La reestratificación de los casos permitió precisar la distribución real de cada categoría; dos resultados ameritan una mención adicional.
Como era de esperarse, el franco predominio de pacientes que al ingreso no presentan un estado de gravedad definido, pero poseedores de una comorbilidad manifiesta y, por ello, poseedores de un alto riesgo de, en los días siguientes a la admisión hospitalaria, desarrollar un curso evolutivo adverso.
En segundo lugar, la elevada frecuencia de pacientes que ingresan en estado de gravedad, pero con condicionantes particulares que les confieren muy pocas probabilidades de recuperación. En estos pacientes la mortalidad fue muy elevada, constituyendo la neumonía el evento final en muchos de estos enfermos.
En sentido general, el comportamiento de la letalidad cuando se analiza para cada clase está en plena correspondencia con el riesgo de morir (riesgo analizado a partir de un enfoque cualitativo) implícito en la concepción teórica de las clases o estratos.
A partir de los resultados obtenidos y de los análisis de ellos realizados, se arriba a las siguientes conclusiones:
- Se ha logrado la utilización sistemática de la estratificación en la asistencia al paciente con neumonía adquirida en la comunidad en el Departamento de Urgencias.
- El comportamiento de indicadores de proceso reflejan la aplicabilidad y aceptación del instrumento de estratificación confeccionado, al cual se le reconocen como principales atributos su factibilidad, el optimizar el tiempo de atención a los enfermos, su carácter orientador, y el promover una atención médica integral, acorde con el paradigma biopsicosocial que predica la escuela médica cubana.
- Concebida como una herramienta susceptible de mejoramiento, se considera al IENAC un instrumento de estratificación del paciente con neumonía adquirida en la comunidad de evidente utilidad en las condiciones de nuestro contexto nacional, al disminuir la variabilidad en los criterios de ingreso, en la ubicación intrahospitalaria del paciente y en la terapéutica antimicrobiana.
El instrumento de estratificación elaborado, dada sus cualidades y características, puede ser utilizado en los Departamentos de Urgencias de cualquier institución hospitalaria del país, por lo que se identifica una elevada potencialidad de generalización. El IENAC puede ser empleado también en el nivel primario de atención médica al ofrecer al médico los elementos para, según la clase y categoría del paciente, determinar el tratamiento ambulatorio del enfermo con neumonía adquirida en la comunidad o su remisión al nivel secundario.
