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ARTÍCULO

El método clínico en cirugía general

The clinical method in general surgery

1 Especialista de II Grado en Cirugía General. Profesor Titular.Hospital General Universitario "Dr. Gustavo Aldereguía Lima". Cienfuegos.   2 Especialista de II Grado en Cirugía General. Profesor Auxiliar. Hospital General Universitario "Dr. Gustavo Aldereguía Lima". Cienfuegos.  


RESUMEN
La finalidad de la medicina es el tratamiento de las enfermedades, pero ese bello empeño no es posible ejercerse, sin el establecimiento previo de un diagnóstico, por tanto, encontramos que nuestra principal tarea consistirá en establecer en cada caso la naturaleza del padecimiento sometido a nuestro juicio. Tratar sobre el rescate del método clínico en la especialidad de cirugía general es el objetivo principal de este artículo para prestar una asistencia de calidad.

Palabras clave: Diagnóstico clínico, medios críticos, medicina clínica, cirugía general

ABSTRACT
The final aim of medicine is the treatment of diseases, but this beautiful effort can not be exercised without the prior establishment of a diagnosis, so we think that our main task is to establish the nature of the condition we are going to be dealing with in each case. The retaking of the clinical method in general surgery in order to provide a quality health service is the major objective of this paper.

Keywords: Diagnosis clinical, critical, pathways, clinical medicine, general surgery

La Clínica Quirúrgica, al igual que la Clínica Médica, es la síntesis y compendio de toda la carrera de Medicina; su objetivo es el tratamiento y curación del enfermo y únicamente después de haber asimilado las asignaturas de los años anteriores, puede emprenderse provechosamente su estudio; es en ella donde van a aplicarse los conocimientos que durante los cursos anteriores ha debido adquirir el estudiante. Se comprende por tanto, no sólo la importancia de esas asignaturas previas para el dominio de nuestra disciplina, sino también, como corolario obligado, la imposibilidad de aprovechar las enseñanzas que ella nos brinda junto a la cama del enfermo, sin una preparación básica adecuada. (1)

Decía William Osler: “Según es nuestra Patología, así es nuestra Terapéutica”, destacando con ello la importancia fundamental de una sólida preparación; el empirismo de otras épocas, no tiene cabida en la medicina de nuestro siglo; hoy en día se es bueno o mal médico, según nuestros conocimientos y según nuestra organización mental para asimilar y encauzar esos conocimientos.

La finalidad de la Medicina es el tratamiento de las enfermedades, pero ese bello empeño no es posible ejercerse sin el establecimiento previo de un diagnóstico, por tanto nos encontramos que nuestra principal tarea consistirá en establecer en cada caso la naturaleza del padecimiento sometido a nuestro juicio. El problema del tratamiento adecuado está subordinado a nuestro acierto en ese diagnóstico que dependerá de nuestros conocimientos y experiencia. Tenemos entonces que el problema fundamental que deberemos abordar es el que se refiere al diagnóstico. (1-6)

Existen distintas maneras de llegar a establecer el diagnóstico; nosotros vamos a exponer el proceso que seguimos en el paciente quirúrgico, con énfasis en los que presentan situaciones agudas o de urgencia.

– Interrogatorio minucioso sin olvidar ningún detalle. Teniendo en cuenta todos los síntomas y signos referidos por el paciente, haciendo énfasis en las características, por ejemplo, del dolor, como modo de aparición, intensidad y tipo del mismo, localización e irradiación, frecuencia y si existen síntomas acompañantes como el vómito y la fiebre.

– Examen físico completo enfatizando en las regiones anatómicas que pueden al encontrarse alteradas explicar los síntomas y signos referidos por el paciente.

– Planteamiento del resumen sindrómico.

– Nos planteamos una hipótesis del posible diagnóstico positivo. Pero como a menudo las afecciones se separan en su expresión sintomática de los cuadros clásicos, para tomar en alguna de sus manifestaciones la apariencia de otros estados, será necesario establecer y analizar una serie de cuadros semejantes, que nos permitan hacer su diferenciación, es decir, establecer el Diagnóstico Diferencial.

– Una vez agotada esta parte del diagnóstico, que se realiza al lado del enfermo, solicitaremos las diversas exploraciones auxiliares y exámenes de laboratorio pertinentes. Esta etapa del diagnóstico deberá ser la última, viniendo a constituir como una ratificación o rectificación de aquél y nunca una exploración o examen solicitado con antelación y sin mayor fundamento; tal proceder tiene el inconveniente de hacer al profesional ir desentendiéndose de la verdadera clínica, le priva de la satisfacción de ver confirmado su diagnóstico y nunca podrá aquilatar la importancia de los diversos síntomas y signos que caracterizan cada afección; además se pierde tiempo realizando investigaciones que no siempre corresponden a una necesidad. En cambio, empleados esos métodos auxiliares en su oportunidad, ellos se enfocarán directamente sobre una base fundamental hacia aquello que necesitamos confirmar y se actuará favorablemente sobre la psiquis del enfermo que ve garantizado con esos exámenes el juicio diagnóstico previamente emitido por su médico. Y si esas exploraciones complementarias nos indican un error de nuestra apreciación, sacaremos de todos modos provecho, pues estamos en condiciones de analizar la causa de nuestra equivocación enriqueciendo así continuamente nuestra experiencia; pero afortunadamente esta rectificación no será frecuente si hemos procedido con método; casi siempre cuando un diagnóstico correcto no se hace, ello se debe a exploración defectuosa o insuficiente del enfermo.

El examen general del paciente nos ayuda a conocer el estado de sus diversos sistemas, la posible repercusión que su lesión tenga sobre su economía o viceversa, la presencia de otras lesiones orgánicas, de focos sépticos, etcétera, datos todos que nos presentan al sujeto en una expresión de conjunto, de cuya consideración se derivarán conceptos utilizables en la interpretación patogénica del caso, en la terapéutica más acertada y en el establecimiento del pronóstico.

Terminada esta labor precedente, tenemos que considerar ahora el tratamiento, que es la etapa final de nuestra misión. La responsabilidad del cirujano aquí adquiere toda su magnitud, de su decisión puede depender una vida; existen situaciones que exigen una terapéutica inmediata, cualquier demora sería de gravísimas consecuencias; otras veces habrá que decidir entre cuadros similares que demandan indicaciones diametralmente opuestas, por ejemplo, entre shock y hemorragia. Pero no bastará solamente con establecer la indicación operatoria; el médico responsable tiene que valorar bien las condiciones de su enfermo, para ajustar su terapéutica a las características del mismo; el tipo de intervención más conveniente de acuerdo con las particularidades del caso; si se hará en uno o más tiempos, etcétera.

El tratamiento pre y postoperatorio exigen del cirujano sólidos conocimientos de Fisiología, Bioquímica, Anatomía, Patología, y Terapéutica. ¿Cómo entender  y remediar los síndromes de Acidosis y Alcalosis? ¿Cómo enfrentar la patogenia  del shock y tratarlo con acierto? ¿Cómo evitar el coma del enfermo diabético y combatirlo rápida y enérgicamente si se presenta? ¿Cómo solucionar tantas otras situaciones sin una preparación adecuada?

El método a seguir en el paciente que no tiene una urgencia quirúrgica, que es atendido en una consulta médica, en la sala quirúrgica  o en un consultorio médico no esta distante de los elementos y orden a seguir para llegar a un diagnóstico que han sido ya mencionados pero que no podemos olvidar, como un interrogatorio minucioso sin dejar ningún detalle, examen físico completo y profundo teniendo en cuenta todos los aparatos y sistemas e indicar los exámenes complementarios necesarios para llegar a la hipótesis planteada.       

Por último diremos, que además de una amplia cultura médica, el cirujano debe poseer un elevado concepto de su papel en la sociedad; ningún hombre es depositario como él de la vida de sus semejantes y ajustará todos sus actos a la más estricta moral médica, para hacerse acreedor a la confianza, estimación y respeto.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1 Ilizástigui F. Salud, medicina y educación médica. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 1985
2 Ilizástigui F, Rodríguez L. El método clínico. Rev Finlay. 1990;4(4):3-23
3 Ilizástigui F. La ciencia clínica como objeto de estudio. Bol Ateneo "Juan César García". 1996;4:7-25
4 Ilizástigui F. El método clínico: muerte y resurrección. Rev Cubana Educ Med Super. 2000;14(2):109-27
5 Rodríguez L. La Clínica y su método: reflexiones sobre dos épocas. Madrid: Díaz Santos; 1999
6 Moreno MA. El arte y la ciencia del diagnóstico médico. Principios seculares y problemas actuales. La Habana: Editorial Científico-Técnica; 2001

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Editada en la Universidad de las Ciencias Médicas de Cienfuegos