MediSur

An approach to the medical record: a guide

Angel Julio Romero Cabrera,¹ Juan de Dios Rivero Berovides,² Francisco Olascoaga Pérez,³ Reinaldo Pino Blanco,⁴ Benigno Figueiras Ramos,⁵ Luis Gustavo Del Sol Padrón,⁶

RESUMEN

La ciencia es el contenido expresado en conocimientos, y el arte la forma manifestada en hábitos y habilidades, inherentes a la profesión médica. Las aseveraciones diagnósticas de un médico, que para el principiante se erigen como deducciones intuitivas, comparables a la actuación de un detective, no son más que el resultado de un proceso de razonamiento, en el cual están imbricados el aprendizaje y la experiencia. La historia clínica es el documento básico y el arma fundamental para el diagnóstico de las enfermedades. Constituye una recopilación de datos valiosos por el personal médico y de enfermería que permiten establecer hipótesis diagnósticas y sirven como fuente para el análisis por otros facultativos. Los autores dedican el presente manual, fundamentalmente a los estudiantes como una guía práctica para la confección de la historia clínica.

Palabras clave:

ABSTRACT

Science is content expressed as knowledge, and art are practical habits and skills of the medical profession. Medical diagnosis that beginners perceive as intuitive deductions, comparable to a detective’s task, are just the result of a reasoning process that mixes both, learning and experience. The medical record is the core document and a key weapon for the diagnosis of a disease. It is a compilation of valuable data for doctors and nurses that allows the establishment of diagnostic hypothesis and is also a source for analysis by other physicians. The authors dedicate this manual primarily to students as a practical guide for making a medical record.

Key words:

INTRODUCCIÓN

Hacerse médico no resulta una tarea fácil; exige tomar conciencia de las expectativas de la sociedad con respecto a su figura, centradas generalmente en la capacidad de este para hacer valer, ante todo, su condición humana; pero además exige el aprendizaje de la práctica de la medicina, que requiere la combinación de ciencia y arte. La ciencia es el contenido expresado en  conocimientos, y el arte la forma manifestada en hábitos y habilidades, inherentes a la profesión médica.
Las aseveraciones diagnósticas de un médico, que para el principiante se erigen como deducciones intuitivas, comparables a la actuación de un detective, no son más que el resultado de un proceso de razonamiento, en el cual están imbricados el aprendizaje y la experiencia.
El que se inicia en medicina, debe aprender y después adquirir experiencia mediante el ejercicio práctico; para lo primero necesita adquirir conocimientos a la altura de los avances más recientes de las ciencias médicas y para lo segundo, habilidades prácticas que le permitan un modo de actuación coherente, con la solución de la mayoría de las situaciones clínicas que enfrentará. Para ser médico se necesita, sin embargo, algo más: una amplia cultura y una conducta moral y social sin tachas, que le permitan ganar prestigio y la confianza de sus pacientes. Dos frases célebres son pertinentes aquí:  “quien sólo sabe de medicina, ni medicina sabe” y “para perder prestigio, primero hay que ganarlo y, una vez obtenido es como el cristal, que se rompe fácilmente y es muy difícil componerlo”.
Los primeros pasos que le permitirán al estudiante comunicarse con los enfermos, son cruciales en la carrera y no deben descuidarse. Se ha demostrado que el más serio obstáculo que enfrenta un estudiante de tercer año de Medicina, que comienza en el área clínica, es la sensación de inseguridad producto de su falta de experiencia. No debe de preocuparse por esto, pues es precisamente en esta etapa, en la que se profundiza en el arte del examen clínico y se abordan las principales técnicas de la práctica clínica. La experiencia se adquiere con tiempo y dedicación.
Los autores, profesores de la asignatura Propedéutica Clínica y Semiología Médica, dedican el presente manual, fundamentalmente a los alumnos de esta asignatura, como una guía práctica para la confección de esa inestimable arma para el proceso diagnóstico, que es la historia clínica; pero de manera general, los lectores deben ver estas páginas como el inicio de un aprendizaje superior, que les permita revisar obras más amplias, entretanto la utilizan en la  práctica.

 

Los autores

CAPÍTULO 1: LA HISTORIA CLÍNICA. GENERALIDADES

La historia clínica es el documento básico y el arma fundamental para el diagnóstico de las enfermedades. Constituye una recopilación de datos valiosos por el personal médico y de enfermería que, dispuestos de una forma ordenada, permiten establecer hipótesis diagnósticas y -cuando no se cuenta con la presencia del paciente o cuando éste ha tenido ingresos previos-, sirven como fuente para el análisis por otros facultativos. Además de incluir los datos de la anamnesis (o interrogatorio) y del examen físico, se consignan en ella la discusión diagnóstica, la evolución y el tratamiento de los enfermos.
Una definición plausible puede ser la siguiente:
Conjunto de documentos donde se registra toda la información médica y administrativa sobre los pacientes, tanto hospitalizados como ambulatorios.
El primero en confeccionar y redactar historias clínicas, y además con un estilo muy sencillo, fue Hipócrates, lo que no afectó su rigor y precisión; de ellas aún se conservan 42. Uno de sus magistrales consejos resulta de incuestionable valor: “...aprender a valerse de sus sentidos e intelecto, a escuchar, a ver, oler, palpar y discurrir, sin olvidarse que es la asidua y buena práctica – la que repite sin engreimiento y rechaza con probidad los datos confusos y los propios errores – la que hace del aprendiz un experto”.
La confección de una historia clínica con calidad, que ofrezca datos confiables, no puede aprenderse de golpe, pues requiere de la adquisición de conocimientos teóricos y habilidades prácticas, tales como las siguientes:

• Aprender a entrevistar.
• Aprender a examinar al paciente.
• Habilidades en la redacción y adquisición del lenguaje técnico.
• Conocimientos de Semiología y Propedéutica Clínica.

Es por ello, que para el aprendizaje de la confección de historias clínicas, recomendamos el estudio teórico, simultáneo a la práctica sistemática.

1.1 La historia clínica en el método clínico

El método clínico es el conjunto de maniobras o exploraciones, que realiza el médico para desarrollar el arte clínico y no es más que el método científico aplicado a la práctica médica. Sus pasos son: formulación del problema, información, hipótesis, contrastación y comprobación de esta hipótesis. Estos se corresponden, en la práctica médica con los siguientes elementos de la misma:

CAPÍTULO 2: EL INTERROGATORIO O ANAMNESIS

Convulsiones: Precisar si las crisis son focales, o generalizadas, si existen síntomas prodrómicos, o iniciales (aura), frecuencia de las crisis, descripción del ataque, duración y recuperación, mordedura de lengua, traumas, relajación de esfínteres, estado postictal. Como en muchas ocasiones el enfermo pierde la conciencia, es necesario interrogar a las personas que observaron la crisis.

Otros datos:

Astenia: Decaimiento, cansancio, o fatiga fácil.

Anorexia: Disminución, o pérdida del apetito.

Fiebre: Intensidad, frecuencia, tipo (intermitente, continua, remitente, recurrente, ondulante, etc.), duración, síntomas acompañantes (escalofríos, mialgias, cefalea retrocular, etc.). ¿Cómo y con qué cede?.

Pérdida de peso: “¿Cuántas libras, o kilogramos, ha perdido?”, “¿En qué tiempo?”

CAPÍTULO 4: LA HISTORIA PSICOSOCIAL

El hombre nace y se desarrolla en su medio social, adquiere costumbres y hábitos a lo largo de su vida, la cual está matizada por sus motivaciones y vivencias. A medida que se avanza en la vida, se desarrollan determinados roles sociales que intervienen en la satisfacción, el bienestar y, por tanto, en la salud de las personas.
Los factores psicológicos y sociales intervienen en la génesis, desarrollo, percepción y evolución de los estados patológicos, por lo que resulta importante, indagar sobre estos datos durante el interrogatorio. Esta parte de la anamnesis, es conocida como historia psicosocial.
Estos aspectos, generalmente, se abordan de manera progresiva durante el curso de la entrevista. A continuación, brindamos una síntesis de los mismos en un modelo de cuestionario, no con la inteción de que constituya una norma, sino con el fin de facilitar el acopio de datos.³

Cuestionario de Historia Psicosocial

1.    Caracterización socioeconómica:
Edad
Sexo
Escolaridad
No. de hijos
Convivencia familiar
Ocupación. Si es jubilado, “¿Qué tipo de trabajo realizaba?”. Tiempo que lleva jubilado. Motivo de la jubilación.
Si es ama de casa, “¿Trabajó alguna vez?”, “¿Qué tipo de trabajo realizaba?”; motivo por el que abandonó el trabajo.
Sexualidad: satisfecha o no, ¿problemas?.
Religión.

• Valoración de la enfermedad:

“¿Qué sabe de su enfermedad?”
“¿Siente Ud. que conoce lo suficiente sobre su enfermedad, o quisiera conocer algo más?”
“¿Esta enfermedad ha interrumpido actividades, o planes importantes para Ud.?”

• Presencia de motivos tensionantes agudos o crónicos:

“¿Tiene Ud. algún problema que le esté afectando, o preocupando?”
(familiares, de pareja, sexuales, laborales, escolares, económicos, de vivienda)

• Percepción de apoyo social:

“¿Siente Ud. que cuenta con la ayuda de familiares y amigos para enfrentar sus problemas?”
“¿Tiene Ud. a quién confiar sus problemas y con quién hablar de ellos?”
“¿Se siente solo?”

• Estado emocional y afrontamiento a la enfermedad:

Afrontamiento favorable: “¿Ud. está... tranquilo, confiado, seguro, optimista?”
Afrontamiento desfavorable: “¿Ud. está... temeroso, intranquilo, inseguro, ansioso, deprimido?”

CAPÍTULO 5: EL EXAMEN FÍSICO

Es la exploración del enfermo, mediante maniobras en las que se utilizan los órganos de los sentidos del explorador (inspección, palpación, percusión y auscultación), e instrumentos sencillos como el estetoscopio, el esfigmomanómetro, el martillo percutor, el diapazón, linterna, termómetro, cinta métrica, pesa y tallímetro.
Se divide en:

Examen físico general
Examen físico regional
Examen físico por aparatos

5.1 Examen físico general

Comprende los siguientes aspectos: hábito externo, deambulación, marcha, actitud en el lecho y de pie, fascies, piel, mucosas y faneras, examen del tejido celular subcutáneo, del panículo adiposo, del sistema osteomioarticular (SOMA), peso, talla y temperatura.

Hábito: longilíneo, normolíneo, brevilíneo, dismórfico.
Deambulación: si deambula, o no (causa de no deambulación).
Marcha: normal o patológica (hemipléjica, parkinsoniana, polineurítica, atáxica, tabética, cerebelosa, vestibular, en tijera, de pato, etc.).
Actitud en el lecho (decúbito): activo indiferente, forzado, pasivo. A su vez puede ser supino, prono, lateral derecho, o izquierdo. En los decúbitos activos forzados tenemos: ortopnea, plegaria mahometana, opistótonos, emprostótonos, posición de gatillo de escopeta, posición fetal, etc.
Actitud de pie: Existen actitudes patológicas como la posición hemipléjica, la actitud de tenor, la escoliosis antálgica, etc.
Fascies: Si es característica de algún proceso patológico: adenoidea, aórtica, renal (de muñeco chino), peritoneal, hepática, acromegálica, cretinoide, mixedematosa, hipertiroidea, en fumador de pipa, parkinsoniana (hipomímica), mediastinal, tetánica (risa sardónica), estuporosa, miasténica, cushingoide (de luna llena), depresiva.
Piel y mucosas: La piel debe ser examinada en toda su extensión, descubriendo y observando parte por parte, teniendo la delicadeza necesaria para no herir el pudor del paciente. Se explora lo siguiente:

• Coloración general y sus alteraciones: palidez, rubicundez, cianosis, coloración amarilla (ictericia y pseudoictericia), melanodermia.
• Superficie: lustrosidad, humedad, descamaciones, grosor, nevos, efélides, manchas, pliegues, estrías, lesiones elementales, estado trófico, etc.
• Presencia de circulación colateral (tipo cava superior, cava inferior, porta, portocava).

Faneras: Pelo: cantidad, distribución, implantación, calidad, color, largo, grosor, resistencia. Uñas: forma, aspecto, resistencia, crecimiento y color; recordar que existen uñas patológicas (en vidrio de reloj, en cuchara, uñas de Terry, etc.).
Tejido celular subcutáneo: Determinar si está infiltrado, o no, por edema, mixedema, o enfisema subcutáneo. Las características de estas alteraciones, deben determinarse mediante la inspección y la palpación: distribución, color, temperatura, sensibilidad y consistencia.
Panículo adiposo: Estará disminuido, o aumentado según el paciente (delgado, u obeso). Observar si existe alguna disposición anormal de la grasa (giba de búfalo, obesidad fasciotroncular, lipomatosis, lipodistrofia).
Examen del SOMA:
Músculos: Inspección: volumen muscular, atrofias, tumoraciones, simetría, forma y movimiento. Palpación: dolor, consistencia, motilidad activa y pasiva.
Huesos: Inspección: comparación de un lado con otro, para determinar la presencia de deformidades y alteraciones viciosas. Palpación: comprobación de presencia de deformidades, aumento de volumen, medición del largo.
Articulaciones y tejidos periarticulares: Inspección: precisar aumento de volumen, deformidad, cambios de coloración, grado de flexión y extensión, desviaciones articulares en uno, u otro sentido. Es muy importante la inspección de las manos (la carta de presentación del artrítico), en busca de nódulos de Bouchard, de Heberden, tofos, desviación cubital de los dedos, dedos en huso, signo del embudo, dedos en cuello de cisne, etc. Palpación: comparación de las articulaciones para precisar cambio de temperatura, consistencia gomosa (engrosamiento sinovial), o fluctuante (derrame sinovial). Se realizarán maniobras de exploración articular, como flexión, extensión, abducción y adducción, para determinar limitación de los movimientos, o dolor.
En dependencia del cuadro clínico del enfermo, se pueden realizar maniobras específicas como: maniobra de Fabere, Lasegue, Bragard, Trendelemburg, peloteo de la rótula, meniscos, ligamentos laterales de la rodilla, etc.
Peso: expresado en kilogramos.
Talla: expresada en centímetros.
Temperatura: puede ser tomada en la boca, axila, o recto y se expresa en grados Celsius.

5.2 Examen físico regional

Comprende la exploración de las siguientes regiones del cuerpo:

• Cabeza (cráneo, cara)
• Cuello
• Tórax
• Abdomen
• Extremidades
• Columna vertebral.

Cabeza
Cráneo: Tamaño (normocefálico, macrocefálico, microcefálico), índice cefálico (dolicocefálico, braquicefálico, normocefálico), altura (hipsicefálico o turricefálico, platicefálico, normocefálico).
Cara: Implantación de los cabellos en la frente (normal, baja, alta, con entradas), surcos y trofismo de la frente, mejillas, mentón, ojos (color, pupilas, iris, conjuntivas, córnea,  exoftalmos, estrabismo, arco senil, cataratas, etc.), pestañas, cejas, nariz (aspecto, forma tamaño) y orejas (implantación, tamaño, conducto auditivo externo).
Cuello
Inspección: Forma y tamaño (ancho/corto; delgado/largo), desviaciones (tortícolis), latidos visibles, distensión venosa yugular (explorar si existe reflujo hepatoyugular), aumento de volumen localizado (tumores, bocio, adenopatías, etc.) y movimientos (flexión, extensión, lateralización y rotación).
Palpación: Explorar cadenas ganglionares en busca de adenopatías (preauriculares, retroauriculares, occipitales, submentonianas, submaxilares, carotídeas, laterales del cuello, supraclaviculares), tiroides y pulsos carotídeos (presencia, o ausencia, simetría, intensidad).
Auscultación: Identificar presencia de soplos en regiones carotídeas, supraclaviculares, o en región tiroidea.
Tórax
Tipo normal, o patológico (tísico, enfisematoso, infundibuliforme, cifoescoliótico, piriforme, coniodeo, etc.). Deformidades unilaterales (dilataciones o retracciones). Es muy importante la exploración de las mamas en la mujer (inspección, palpación).
Abdomen
Inspección: alteraciones de la piel, alteraciones del volumen (prominente, plano, excavado, aumento localizado, o asimétrico), movimientos abdominales en relación con la respiración, movimientos peristálticos visibles y latidos aórticos visibles.
Palpación: Primero se palpa la pared abdominal (palpación superficial), para determinar sus características: flaccidez, o contractura, grosor, abovedamientos localizados (tumores, quistes, lipomas), signo de Godet, sensibilidad (dolor), exploración de la región umbilical, inguinal y línea media (hacer que el paciente puje para detectar hernias). A continuación se realiza la palpación visceral (profunda), que puede ser monomanual, o bimanual, para detectar la presencia de dolor, tumoraciones, o visceromegalia. Al palpar una tumoración abdominal, o visceromegalia, deben precisarse las siguientes características: forma, tamaño, localización, consistencia, profundidad, carácter de la superficie, presencia de latidos, relación con los movimientos respiratorios y órganos vecinos, así como la presencia, o ausencia de dolor.
Percusión: Determinar si existe hiper, o hipotimpanismo, matidez, matidez de declive, o desaparición de la zona de submatidez hepática, etc.
Auscultación: Identificar la presencia de ruidos hidroaéreos (normales, aumentados, disminuidos, o ausentes).
Combinación de palpación y percusión: Maniobra de Tarral (onda líquida) para determinar la presencia de ascitis.
Extremidades
Sus principales aspectos ya han sido abordados, en el epígrafe referido a la exploración del SOMA. Aquí es necesario consignar si están simétricas, si no hay acortamientos, amputaciones, o alargamientos.
Columna vertebral
Determinar la presencia de cifosis, lordosis, escoliosis, cifoescioliosis, palpación de las apófisis espinosas en busca de dolor y de los puntos entre dos apófisis espinosas (a 2 cms a ambos lados de la línea media). Realizar las maniobras específicas para columna vertebral, indicadas para el SOMA.

5.3 Examen físico por aparatos

Aparato respiratorio
Inspección: Frecuencia respiratoria. Movimientos respiratorios. Expansibilidad torácica. Ritmo respiratorio (describir tipo). Presencia de tiraje, abovedamientos y retracciones.
Palpación: Expansibilidad torácica y vibraciones vocales (conservadas, aumentadas, disminuidas, o abolidas).
Percusión: Sonoridad pulmonar (normal, hipersonoridad, timpanismo, submatidez, matidez).
Auscultación: Murmullo vesicular (normal, disminuido, ausente), ruidos adventicios, o estertores, auscultación de la tos y auscultación de la voz (pectoriloquia, broncofonía).
Aparato cardiovascular
Inspección: Latido de la punta (presencia, o ausencia, localizaciones, modificaciones patológicas, como latido en escalera, en cúpula de Bard, etc.).
Palpación: Palpar región precordial desde la punta, hasta la base, en diferentes posiciones; palpación del choque de la punta, región subxifoidea y hueco supraclavicular. Es necesario precisar vibraciones valvulares palpables, frémito,  ritmo de galope diastólico, roce pericárdico y latidos arteriales, o venosos.
Percusión: Determinar área de submatidez cardiaca y sus alteraciones (disminuida agrandada).
Auscultación: Debe realizarse con el enfermo sentado, en decúbito supino y en decúbito lateral izquierdo, para determinr los ruidos cardiacos en los focos de auscultación: punta, aórtico, pulmonar, tricuspídeo y mesocardio. Identificar presencia de ritmo de galope, chasquido de apertura de la mitral, acentuación, o desdoblamiento de los ruidos, clicks, soplos y arrastres. En el caso de los soplos, debe precisarse: momento, localización, intensidad, tono, timbre, irradiación y modificación con diferentes maniobras.

1. Examen del pulso radial: Frecuencia, amplitud, intensidad, y sincronismo.
2. Medir la presión arterial en miembros superiores e inferiores, con el paciente acostado, sentado y de pie.
3. Sistema arterial periférico: Determinar la presencia, o ausencia de pulsos periféricos, o disminución de la amplitud de los mismos (pulsos temporales superficiales, carotídeos, humerales, radiales, femorales, poplíteos, tibiales posteriores, pedios). Auscultación en busca de soplos arteriales en regiones ileofemorales, poplíteas, carotídeas, flancos.
4. Sistema venoso periférico: Precisar la presencia de várices y microvárices. Utilizar pruebas para explorar el sistema venoso superficial (Rivlin, Adams, Trendelemburg) y el sistema venoso profundo (Perths, Oschener).

Aparato digestivo
Boca: Examen de los labios, encías (cambios hipertróficos, inflamación, hemorragia, presencia de pus, absceso, ribete obscuro, etc.). Dientes (presencia de caries, falta de piezas dentarias, manchas, diente de Hutchinson, supuraciones, absceso apical, etc.). Lengua (coloración, volumen, atrofia de la mucosa, ulceraciones, tumoraciones, leucoplasia, tipos de lengua patológica: escrotal, velluda, geográfica, etc.). Bóveda palatina (paladar hendido, ojival, etc.), cara interna de las mejillas (estomatitis, aftas, signo de Koplick, estado del orificio de salida del conducto de Stenon), piso bucal (frenillo, orificios de las glándulas sublinguales, venas raninas).
Orofaringe: Examinar velo del paladar, amígdalas y pared posterior de la faringe.
Maniobras y puntos dolorosos abdominales: Punto vesicular (maniobra de Murphy), punto apendicular, o de Mc Burney, dolor a la descompresión brusca (Blumberg), maniobra de Rovsing Meltzer, etc.
Hígado: Determinar el borde superior, por percusión y el borde inferior, por palpación, según las distintas maniobras (acecho, enganche, etc.). De encontrarse una hepatomegalia, describir: tamaño, consistencia, sensibilidad y si la superficie es lisa, o presenta nodulaciones.
Tacto rectal: El paciente puede estar en posición ginecológica, o genupectoral. Debe precisarse la existencia de paquetes hemorroidales, el tono del esfínter, tumores palpables y las características de la próstata (tamaño, consistencia, superficie y sensibilidad).

Aparato genitourinario
Riñones: Maniobras de palpación renal. Se recomienda, con el paciente acostado en decúbito supino, proyectar la región lumbar hacia delante con una mano, mientras que con la otra colocada en el abdomen, se trata de prensarlo contra la pared posterior.
Fosas lumbares: Detectar aumento de volumen, cambios inflamatorios, etc. Palpación y percusión para determinar si son dolorosas, o no.
Puntos pielorrenoureterales (PPRU): Si son dolorosos o no. Se dividen en:

• PPRU anteriores: Superior: unión de una línea horizontal que pase por el ombligo, con una vertical, que pase por el borde externo del músculo recto anterior del abdomen; medio: unión de la misma vertical, con la línea hilíaca ; inferior: mediante el tacto rectal.
• PPRU posteriores: Costovertebral: unión de la duodécima costilla con la columna vertebral; costomuscular: unión de la duodécima costilla con el borde externo de los músculos paravertebrales.

Genitales externos: inspección y palpación a través del tacto rectal (ya descrito) y tacto vaginal para precisar caracteres de la vagina  (forma, posición y tamaño del útero) y las características del cuello uterino y de los fondos de saco.

Sistema hemolinfopoyético
Examen osteomedular: Palpar los diferentes huesos, en busca de tumoraciones, o dolor provocado. Percusión del esternón (signo de Dameshek: percusión dolorosa).
Adenopatías: Palpación meticulosa de las regiones ganglionares  (retroauriculares, occipitales, submentonianas, submaxilares, cervicales, supraclaviculares, axilares, epitrocleares, inguinales). En caso de existir adenopatías, precisar: tamaño, consistencia, sensibilidad, adherencia a planos profundos, fistulización.
Bazo:
Inspección: Apreciar aumento de volumen del hipocondrio izquierdo (en grandes esplenomegalias).
Palpación: El paciente en decúbito supino, el médico a la derecha del enfermo, la mano derecha se coloca sobre el flanco izquierdo, sin presionar demasiado (peligro de rotura esplénica). Se pide al paciente que respire profundamente: un bazo palpable tropieza con los dedos del explorador.
Maniobra de Schuster: El paciente en decúbito lateral derecho, con la pierna derecha extendida, la pierna izquierda flexionada y el brazo izquierdo por encima de la cabeza. El examinador al lado izquierdo del paciente, palpará dicha zona, para determinar si existe o no, hipertrofia del órgano.
Búsqueda de manifestaciones hemorrágicas: petequias, equimosis, várices  y hematomas.

Examen neurológico

• Conciencia: Desde el punto de vista neurológico, conciencia es sinónimo de vigilia, o sea, estar despierto y ser capaz de responder a estímulos de diversos orígenes. Las alteraciones fundamentales de la conciencia, son:

Somnolencia
Obnubilación
Estupor
Coma

• Orientación: En este sentido el paciente puede estar orientado, o desorientado y en ambas situaciones,  la respuesta estará determinada por:

Tiempo
Espacio
Persona: autopsíquica y alopsíquica

• Memoria: Puede ser de dos tipos: anterógrada y retrógrada. Los trastornos de la memoria, que más importancia tienen desde el punto de vista clínico, son las amnesias; éstas pueden ser:

Totales o parciales
De cálculo
De fijación

• Lenguaje y habla: Las alteraciones fundamentales de importancia neurológica son:

Afasias y disfasias
Disartria y anartria
Polilalia, bradilalia, ecolalia
Tipos especiales de voz que se pueden ver en algunas afecciones: voz farfullante, voz escandida, de pájaro, voz cuchicheada.

• Fascies: Las principales afecciones neurológicas con alteraciones de la fascie  son:

Fascie parkinsoniana
Fascie de fumador de pipa
Fascie tetánica (risa sardónica)
Fascie miasténica
Fascie ansiosa
Fascie depresiva

• Actitud:

Actitud de pie: Algunas posiciones típicas son:
Enfermedad de Parkinson
Hemiplejia capsular con espasticidad
Ataxia avanzada (anteropulsión, retropulsión, lateropulsión).
         Actitud en el lecho: Posiciones típicas:
Pacientes hemipléjicos
Opistótonos
Emprostótonos
Posición en gatillo de escopeta

• Marcha: Los aspectos fundamentales a precisar son:

Capacidad de flexión y extensión de los segmentos de las extremidades inferiores.
Movimientos coordinados entre las extremidades superiores y el tronco.
Marcha en línea recta, o no; si la marcha es rápida, o lenta; si apoya primero el talón, o la punta del pie.
Si el enfermo mira hacia delante, si mira al suelo, o fijamente hacia un punto y dónde pone los pies.
Si aumenta la base de sustentación.
    Principales tipos de marcha patológica:
Marcha hemipléjica (guadañante o del segador)
Marcha parética (estepache)
Marcha atáxica
Marcha tabética (taloneante)
Marcha cerebelosa (de ebrio)
Marcha vestibular (zigzagueante)
Marcha a pequeños pasos (bradibasia)
Marcha digitígrada
Marcha en tijeras
Marcha de las miopatías primarias

• Tono y trofismo muscular

Mediante la inspección y la palpación, serán explorados los diferentes grupos musculares del cuerpo, precisando: aspecto, consistencia, relieve, contorno aumentado, o disminuido y actitud de las extremidades, siempre comparando regiones simétricas. También se explora la resistencia de los músculos, a la manipulación pasiva de los miembros, tronco y cabeza. El tono muscular puede presentarse: normal, aumentado (hipertonía), o disminuido (hipotonía). Al examinar el tono muscular, precisamos el trofismo, o estado de nutrición y desarrollo muscular; en ocasiones, es necesario recurrir a la medición, para identificar una atrofia muscular.

• Motilidad

     Voluntaria:

• Activa: Se le ordena al paciente que realice movimientos con sus diferentes segmentos corporales: cabeza, cuello, tronco y extremidades.

Determinación de la fuerza muscular contra resistencia (exploración de la fuerza muscular segmentaria): Se le dan las manos al paciente y le ordenamos que apriete.
Se le ordena al paciente que haga un movimiento cualquiera con un miembro, mientras se opone resistencia a dicho movimiento, ej.: elevación de los dedos de las manos, elevación de la muñeca, flexión  y extensión del brazo, antebrazo, muslo y pie.
Determinación de la fuerza muscular voluntaria:
Maniobra de Barré (para los miembros inferiores): Con el enfermo en decúbito prono y ambas piernas formando un ángulo de 45 grados con el muslo, se le ordena que las mantenga en esa posición durante un rato; puede provocarse sacudidas, mediante las cuales el paciente trata de recuperar la posición inicial perdida. Si uno de los miembros está parético, caerá antes que el otro.
Maniobra de Mingazzini (para los miembros superiores): Se colocan ambos miembros superiores extendidos al frente, con las palmas de las manos hacia arriba. El miembro parético caerá más rápidamente.

• Pasiva
• Exploración de movimientos pasivos hechos por el explorador, fundamentalmente, flexión y extensión de los miembros superiores e inferiores.

   Involuntaria
Reconocimiento de la presencia de movimientos involuntarios, tales como: tics, temblores, corea, atetosis, fasciculacioes, mioclonías, convulsiones, etc.

• Sensibilidad

Sensibilidad superficial: Al explorar sus distintas modalidades, es requisito indispensable que el paciente mantenga los ojos cerrados durante el examen.
Táctil:
Protopática: Se explora con un algodón, pincel, etc., tocando suavemente diferentes puntos de la piel.
Epicrítica: Se explora mediante un compás; sirve para medir la capacidad discriminatoria entre dos puntos.
Térmica (frío o calor): Se toman dos tubos de ensayo, uno con agua fría y otro con agua tibia y se exploran las diferentes regiones, siempre simétricamente.
Dolor: Se explora mediante una aguja, alfiler, punzón, etc, introduciéndola suavemente en la piel.
Sensibilidad profunda: Comprende diferentes modalidades.
Palestesia (sensibilidad vibratoria): Se explora mediante el diapazón, haciéndole vibrar con un golpe y colocándolo sobre eminencias óseas y articulares. El paciente percibe la vibración sobre el hueso.
Batiestesia (sentido de posición): Sin que el paciente mire, se le mueve pasivamente, en distintas direcciones algún dedo de la mano, o de los pies y se le detiene en una posición cualquiera, preguntándole en qué posición se encuentra.
Barestesia (sentido de presión): Se hacen presiones con el dedo pulgar, o con la mano del explorador en diferentes regiones. El paciente experimenta esa presión; hay que considerar que la presión muy profunda puede resultar dolorosa.
Barognosia (sentido de peso): Se colocan objetos de distinto peso, en cada una de las manos del paciente, para que identifique cuál pesa más. El paciente tendrá los ojos cerrados.
Estereonosia (reconocimiento de objetos): Se coloca un objeto cualquiera, en la palma de las manos del enfermo (con los ojos  cerrados), el cual deberá ser fácil de identificar (un reloj, un bolígrafo, una moneda, etc.) y se le pide que lo reconozca y que señale sus características: forma, tamaño, consistencia.
Sensibilidad visceral: Se presionan suavemente órganos asequibles y que resulten dolorosos: mamas, tráquea, testículos.

• Taxia (Coordinación)

Coordinación estática
Signo de Romberg simple: Con el enfermo de pie, se le ordena que permanezca en actitud firme, con los pies juntos y los ojos cerrados. Normalmente, el paciente permanece de pie, sin presentar oscilación de su cuerpo (el signo es negativo). Si el enfermo, en lugar de conservar la posición de equilibrio, oscila y tiende a caer, el signo de Romberg es positivo. En ambos casos, el paciente debe tener los brazos extendidos lateralmente. Según la dirección de la oscilación, se hablará de anteropulsión, retropulsión, o lateropulsión.
Signo de Romberg sensibilizado: Se ordena al paciente que se pare con un pie delante del otro, o levantando una pierna y que toque con el talón la rodilla de la otra pierna. Luego se le ordena cerrar los ojos; si presenta oscilación y cae, el signo es positivo.
Coordinación dinámica:
Para los miembros superiores: maniobra índice – índice; maniobra índice– nariz; prueba dedo – dedo.
Para los miembros inferiores: prueba talón – rodilla; prueba talón – punta del pie.
Otras pruebas para explorar la taxia, son la maniobra de las marionetas y la prueba de la aprehensión de objetos.

• Praxia

Movimientos intransitivos: Se le ordena al paciente: escribir sin lápiz, sacar la lengua, saludo militar.
Movimientos transitivos: Abotonar y desabotonar la camisa, peinarse, encender un cigarro.
Movimientos imitativos: El explorador realiza un gesto y el paciente tiene que imitarlo.

• Reflectividad

Reflejos cutáneomucosos, o superficiales
Reflejo corneal
Reflejo faríngeo, o náuseoso
Reflejos cutáneoabdominales: superior, medio e inferior.
Reflejo cremasteriano.
Reflejo cutáneoplantar: Se excita con un lápiz, una llave, o cualquier objeto romo en la planta del pie, en la región externa, media, o interna; la respuesta normal será la flexión plantar de todos los dedos.
Signo de Babinsky: Aparece cuando, al explorar el reflejo cutáneoplantar, la respuesta obtenida es la flexión de los cuatro dedos y la extensión del dedo grueso, o todos los dedos se abren en abanico.
Reflejo de Pousset: Aparece cuando, al realizar la maniobra de búsqueda del signo de Babinsky, se obtiene la abducción del quinto dedo.
Sucedáneos del signo de Babinsky:
Maniobra de Oppenheim: Se presiona con el pulgar, de arriba hacia abajo, la cara anterointerna de la tibia, rodando por su borde.
Maniobra de Schaeffer: Se realiza comprimiendo el tendón de Aquiles.
Maniobra de Gordon: Se realiza comprimiendo las masas musculares de la pantorrilla.
Reflejos osteotendinosos, o profundos:
Reflejo orbicular de los párpados (supraorbitario, o nasopalpebral)
Reflejo mentoniano, o masetero
Reflejo bicipital
Reflejo tricipital
Reflejo estilo-radial
Reflejo cúbito- pronador
Reflejo de los flexores de los dedos de las manos:
Técnica de Traemner
Técnica de Hoffman
Reflejo mediopubiano
Reflejo rotuliano, o patelar: Con el enfermo acostado, se levantan ligeramente los miembros inferiores con una mano colocada debajo del hueco poplíteo, se consigue una ligera flexión de la pierna sobre el muslo, de tal forma que la rodilla quede en alto y se percute sobre el tendón rotuliano; con el enfermo sentado, ambas piernas deben caer en forma de péndulo, sin tocar el suelo y  se percute sobre el tendón rotuliano.
Reflejo aquiliano: Con el enfermo sentado, ambos miembros inferiores deben estar en forma de péndulo en el borde de la cama, o silla, se toma el pie con una mano y se flexiona sobre la pierna, se percute sobre el tendón de Aquiles y la respuesta es la flexión plantar del pie; con el enfermo de rodillas sobre una silla, o la cama, los pies deben estar fuera del borde (de la silla, o la cama) y se procede igual que en el caso anterior; con el enfermo acostado, se coloca el pie del miembro inferior a explorar, en semiflexión y se procede a la abducción sobre el miembro opuesto, de forma tal que descanse sobre el maleolo externo, con una mano se toma la planta del pie, se lleva en ligera flexión y se percute el tendón de Aquiles.
Clonus: se debe explorar cuando los reflejos profundos están exaltados.
Clonus del pie: Se indica al paciente que flexione la pierna sobre el muslo y se le hace descansar sobre el antebrazo, se toma el pie por la cara plantar y manteniéndolo en esa posición, se le realiza una flexión forzada pasiva del mismo, con lo que el pie inicia una serie de sacudidas rítmicas.
Clonus de la rótula: Con el miembro inferior en extensión, se toma la rótula entre los dedos índice y pulgar de una mano y se le imprime un movimiento rápido hacia abajo, manteniéndola en esa posición, entonces se produce el clonus.

• Signos meníngeos: rigidez de nuca.

Signos de Kernig:
Superior: Con el paciente acostado, el explorador coloca la mano debajo de la nuca y levanta el tronco hasta sentarlo. El signo es positivo si se flexionan los muslos sobre la pelvis y las piernas sobre los muslos.
Inferior: Con el paciente en la misma posición, se levanta un miembro inferior (pierna y muslo) manteniéndolo extendido. El signo es positivo si a cierta altura se produce la flexión de la rodilla.
Signo de Brudzinski: Con el paciente acostado en decúbito supino, colocamos una mano sobre el tórax para impedir que se levante y con la otra flexionamos la nuca. La respuesta es positiva, si los dos miembros inferiores se flexionan al nivel de las rodillas y las caderas.
Contralateral: Si se flexiona fuertemente un muslo sobre la pelvis, el miembro opuesto reproduce el movimiento.

Pares craneales:

I par (nervio olfatorio)
Cada lado de las fosas nasales se explora por separado. Se le dan a oler al paciente (quien tendrá los ojos cerrados) sustancias volátiles y de fácil identificación (café, alcohol, mentol, etc)
II par (nervio óptico)
Agudeza visual: Se coloca al enfermo a una distancia de 20 pies del observador, se le muestran sucesivamente los dedos de la mano y se le pide que los cuente. El enfermo mantendrá tapado el ojo contrario al que se explora, con la mano del mismo lado. Para una exploración más precisa se utilizará la escala de Snellen.  
Perimetría y campimetría: Para la exploración del campo visual, de frente al enfermo, tapamos el ojo que no vamos a explorar con una mano; lo mismo debe hacer el paciente. Luego se sitúa el dedo índice de la otra mano, o un objeto cualquiera (puede ser un lápiz), en el campo visual desde la periferia hacia el centro, siempre a la misma distancia de uno y otro, de manera que cuando el explorador comience a verle, el paciente también lo verá. La mirada debe mantenerse fija, y ambos, paciente y explorador deben mirarse de frente y fijamente. Finalmente, se mueve el objeto en diferentes radios, para comprobar en qué cuadrante se encuentra el defecto del campo visual.
Visión de colores: Identificación de distintos colores: rojo, verde, amarillo, etc.
Fondo de ojo.

Pares III, IV y VI (Examen de la motilidad ocular)
Primeramente se observa si ambos globos oculares son simétricos, luego se fija la cabeza con una mano y se le indica al paciente que siga con la vista un dedo del explorador, que se mueve frente a sus ojos en dirección horizontal, de derecha a izquierda y viceversa hasta las porciones externas, luego en dirección vertical y por último, en forma circular para apreciar los movimientos oculares.

III par (nervio óculomotor)
Comprobar si la apertura palpebral es normal. En caso de parálisis hay ptosis palpebral.
Examen de la pupila: forma, tamaño (diámetro normal: 2-4 mm).
Reflejo fotomotor: Se hace incidir un haz de luz directamente en la pupila y esta normalmente se contrae.
Reflejo de acomodación: Se indica al paciente, mirar hacia un lugar lejano, después al dedo del explorador colocado cerca del ojo; la pupila normalmente se contrae para acomodarse a la mirada cercana.
Reflejo consensual: Cuando exploramos el reflejo fotomotor, observamos que normalmente la pupila del otro ojo también se contrae.
En las lesiones del III par, encontramos incapacidad para mover el globo ocular hacia arriba, abajo y adentro, por parálisis de los músculos recto superior, inferior, interno y oblicuo menor. El ojo presentará un estrabismo por tironamiento hacia fuera, al predominar el recto externo.

IV par (nervio patético, o troclear)
Al paralizarse este par craneal, el ojo se desvía hacia arriba y afuera (mirada patética) y no se mueve hacia abajo y adentro.

V par (nervio trigémino)
Porción sensitiva: Exploración de las distintas modalidades sensitivas de la cara (táctil, dolorosa y térmica).
Puntos dolorosos de Valleux: supraorbitario, infraorbitario, mentoniano.
Porción motora: Se le indica al paciente que apriete fuertemente los dientes, para proceder a palpar los músculos maseteros; esto nos permite percibir el endurecimiento de las masas musculares. También se le indica que abra la boca y con una mano se hace resistencia a este movimiento, con lo que se comprueba la contracción y la fuerza de los maseteros.
Reflejo mentoniano, o maseteriano (ver reflectividad profunda)
Reflejo corneal (ver reflectividad superficial).
VI par (nervio abductor)
Si se afecta este par, el paciente presenta un estrabismo interno por tironamiento y predominio del recto interno.
En muchas de las parálisis oculares el paciente presenta diplopia.

VII par (nervio facial)
Porción sensitiva: Consiste en el examen de la sensibilidad gustativa de los dos tercios anteriores de la lengua; se examina colocando sal, o azúcar en esa zona y se le muestra al paciente un letrero con estos nombres para que identifique el sabor.
Porción motora: Inspección de la cara del paciente, para detectar asimetría facial, hendidura palpebral, si las lágrimas se derraman solas y si hay desviación  de la comisura labial.
Facial superior: Se le ordena el fruncimiento de la frente hacia arriba, así como cerrar fuertemente los ojos.
Signo de Bell: Existe cuando el paciente trata de cerrar los ojos y no lo logra y el globo ocular se dirige hacia arriba.
Facial inferior: Se le indica al paciente que muestre los dientes, silbar, soplar, sonreír.
Maniobra de Pierre-Marie-Foix: Se hace presión con ambos dedos índices, sobre la parte posterior del ángulo de la mandíbula, para poner en evidencia una parálisis facial.

VIII par (nervio estetoacústico, o vestibulococlear)
Rama vestibular: Primeramente se indaga si el paciente presenta pérdida de equilibrio, vértigos, o vacilación en la marcha.
Presencia de nistagmo: horizontal, vertical, o rotatorio.
Prueba de la desviación del dedo índice de Barany
Presencia de marcha zigzagueante
Estrella de Babinski
Examen de la función laberíntica mediante pruebas especiales (rotatoria, calórica).
Rama coclear: Examen de la agudeza auditiva.
Prueba de Weber
Prueba de Rinne
Pruebas audiométricas

IX par (nervio glosofaríngeo)
Rama sensitiva:
Exploración de la sensibilidad gustativa del tercio posterior de la lengua
Exploración del reflejo faríngeo
Exploración del reflejo del seno carotídeo
Rama motora:
Fenómeno de Vernet: Se le ordena al paciente decir “A” con la boca abierta; normalmente se produce la contracción de la pared posterior de la faringe.
Movimiento de la deglución

X par (nervio vago, o neumogástrico)
Examen del movimiento del velo del paladar, al pronunciar la letra “A” (normalmente hacia arriba).
Examen del movimiento de las cuerdas vocales, mediante un espejo laríngeo.
Exploración del reflejo óculo cardíaco
Examen de los movimientos deglutorios

XI par (nervio espinal)
Examen de los movimientos del cuello, al hacer girar la cabeza del paciente.
Palpación del tono de los músculos esternocleidomastoideos y trapecio.
Comprobación de la fuerza muscular:  Se indica al paciente que eleve ambos hombros y se opone resistencia al movimiento, presionando sus hombros con ambas manos.
Oposición a los movimientos de la cabeza: flexión, extensión y rotación.

XII par (nervio hipogloso)
Se le ordena al paciente que saque la lengua, para observar si hay asimetría, desviación de la punta, fasciculaciones.
Se le ordena que mueva la lengua en todas direcciones.
Se le ordena que presione con la lengua, sobre la región posterior de las mejillas y por fuera nos oponemos a este movimiento.

CAPÍTULO 6:
LOS SÍNDROMES

Un síndrome es un conjunto de síntomas y signos, que tienen personalidad propia y obedecen a varias causas, generalmente con una explicación fisiopatológica común. Según los textos clásicos - y en la práctica ocurre así-, el diagnóstico se simplifica considerablemente cuando un problema clínico dado, se ajusta claramente a un síndrome bien definido, pues sólo unas cuántas enfermedades necesitan ser consideradas en el diagnóstico diferencial.
Para facilitar la realización de la discusión diagnóstica, en el aspecto del diagnóstico sindrómico, brindamos una clasificación general de los distintos síndromes por aparatos y sistemas (Cuadro), con una explicación de los síntomas y signos que los componen y las entidades nosológicas que pueden ser causa de los mismos (etiología).

Etiología:
Ateroesclerosis, espasmos arteriales, procesos inflamatorios, grandes dilataciones, o hipertrofias ventriculares y la valvulopatía aórtica fundamentalmente.

Síndromes valvulares

• Estenosis Mitral
• Insuficiencia Mitral
• Estenosis Aórtica
• Insuficiencia Aórtica

Estenosis mitral
Concepto: Estrechez del orificio valvular mitral, que dificulta el paso de la sangre de la aurícula izquierda, al ventrículo izquierdo durante la diástole.
Síntomas y signos: disnea, hemoptisis, cianosis, palpitaciones, manifestaciones embólicas, otros síntomas de insuficiencia cardiaca,   síntomas compresivos (disfagia, tos seca, disfonía), soplo (ritmo de Duroziez: arrastre, o retumbe, soplo presistólico, el primer ruido en pistoletazo y el desdoblamiento del segundo ruido).
Etiología: Causas congénitas y adquiridas,  de origen reumático.

Insuficiencia mitral
Concepto: Incapacidad de la válvula para mantener cerrado el orificio auriculoventricular izquierdo durante la sístole, lo cual trae como consecuencia el reflujo sanguíneo hacia la aurícula y la consiguiente hipertrofia y dilatación de esa cavidad.
Síntomas y signos: Similares a los  de la estenosis mitral, además del soplo  holosistólico intenso, en punta, irradiado a la axila y a la base del pulmón izquierdo.
Etiología: Además de las causas congénitas y reumáticas, se señalan el infarto miocárdico, la endocarditis bacteriana y la dilatación del ventrículo izquierdo.

Estenosis aórtica
Concepto: Disminución del calibre del orificio valvular aórtico, lo que dificulta el paso de la sangre del ventrículo izquierdo, a la aorta durante la sístole.
Síntomas y signos: Disnea por esfuerzo, dolor precordial, síncope, muerte súbita, palidez de la facies, hipertensión arterial diastólica con diferencial reducida, soplo mesosistólico, alargado y rasposo, más intenso en el foco aórtico, irradiado a los vasos del cuello y frecuentemente con frémito.
Etiología: Congénita, reumática y arterioesclerótica.

Insuficiencia aórtica
Concepto: Incapacidad de las válvulas sigmoideas para mantener cerrado el orificio aórtico durante la diástole, lo cual trae como consecuencia el reflujo de sangre, hacia el VI procedente de la aorta.
Síntomas y signos: Disnea de esfuerzo, o paroxística nocturna, palpitaciones, palidez de la facies, tensión sistólica elevada y diastólica disminuida, con gran diferencial, pulso duro y saltón, doble soplo crural (de Duroziez), desplazamiento del latido de la punta, soplo diastólico suave, aspirativo, en el borde esternal izquierdo; también puede auscultarse  un soplo sistólico fuerte (de acompañamiento), por una estenosis relativa de las valvas, como consecuencia de las modificaciones ocurridas en la morfología del ventrículo izquierdo.
Etiología: Reumática, sifilítica, endocarditis, ateroesclerosis, hipertensión arterial y aneurisma disecante de la aorta.

Síndrome de hipertensión arterial
Concepto: Aumento de la presión arterial por encima de los valores considerados  como normales, según los criterios establecidos. Se considerará que un paciente es hipertenso, cuando el promedio de dos, o más cifras de tensión arterial diastólica en dos, o más consultas, es > 90 mmHg, o cuando el promedio de las presiones sistólicas es >  140 mmHg.
Síntomas y signos: Cefalea recurrente, generalmente matutina y frontooccipital, palpitaciones, sensación de “calor, o vapor” facial, opresión precordial, sensación de disnea, vértigos, trastornos visuales, epistaxis, decaimiento, bochorno, defecto motor, alteraciones de la conciencia, presencia de soplos en el área cardiaca, o en fosas lumbares, masas palpables en abdomen, alteraciones en el fondo de ojo (edemas, hemorragias, etc.). La forma más frecuente de presentarse es asintomática.
Etiología: Hipertensión arterial primaria, o esencial (más frecuente:  95 % de los casos); hipertensión arterial primaria secundaria: enfermedades del riñón (estenosis de la arteria renal, riñón poliquístico, tumores, pielonefritis crónica, glomerulopatías primarias y secundarias), enfermedades endocrinas (aldosteronismo primario, feocromocitoma, síndrome de Cushing), coartación de la aorta, toxemia gravídica y  otros (anticonceptivos orales).

Síndrome de shock

Concepto: Insuficiencia del aparato circulatorio, para conservar el riego y las funciones celulares, con un deterioro crítico del flujo sanguíneo a órganos y tejidos vitales.
Síntomas y signos:
Etapa I (shock compensado): Los síntomas son sutiles; presencia de hipotensión arterial ligera, aumento de la frecuencia cardiaca, estrechamiento de la presión del pulso y ansiedad leve.
Etapa II (shock descompensado): Alteraciones del estado mental, disminución de la diuresis, hipotensión, taquicardia, polipnea, pulso débil, rápido y filiforme, acrocianosis y diaforesis.
Etapa III (shock irreversible): Hipotensión crítica, taquicardia, anuria, coma, polipnea, o bradipnea, piel fría cianótica.
Etiología:
Shock hipovolémico: hemorragias, deshidratación, quemaduras, peritonitis pancreatitis.
Shock cardiogénico: Infarto miocárdico y sus complicaciones, valvulopatías, miocardiopatías, taponamiento cardiaco, miocarditis, fármacos depresores del miocardio, arritmias.
Shock obstructivo vascular: embolia pulmonar masiva, neumotórax a tensión, disección aórtica.
Shock distributivo: sepsis, anafilaxia, choque neurógeno, aplastamiento, crisis addisoniana, hipotiroidismo profundo, fármacos.  

Síndrome de insuficiencia arterial

Concepto: Cuadro clínico que resulta de una obstrucción completa brusca,  o crónica, del flujo sanguíneo arterial en una extremidad. Pueden distinguirse dentro de este síndrome, la insuficiencia arterial crónica y la insuficiencia arterial aguda, cada una de ellas con sus propios síntomas, signos y etiología.
Insuficiencia arterial crónica:
Síntomas y signos: Fatiga, claudicación intermitente, dolor, parestesias, cambios de coloración (palidez, rubicundez, cianosis), cambios tróficos de la piel, frialdad, gangrena, disminución, o ausencia de pulsos.
Etiología: Arteriosclerosis obliterante, tromboangiitis obliterante.
Insuficiencia arterial aguda:
Síntomas y signos: Dolor agudo lancinante, parestesias, impotencia funcional, hipostesia, o anestesia, frialdad brusca, cambios de coloración (palidez, cianosis), taquicardia.
Etiología: Estenosis mitral, fibrilación auricular, otras cardiopatías.

Síndrome de insuficiencia venosa

Várices:

Concepto: Son dilataciones tortuosas y difusas de las venas, dadas por una insuficiencia valvular.
Síntomas y signos: Dilataciones sacciformes y tortuosas de las venas; si las várices son profundas, hay dolor y fatiga en los músculos de las pantorrillas, que se alivia con el ejercicio y se exacerba con la posición de pie, o sentado; además hay edema crónico firme e indurado.
Etiología: Aumento mantenido de la presión abdominal, secuelas de flebitis, o trombosis, ausencia congénita de las válvulas.
Obstrucciones venosas: Tromboflebitis (trombosis consecutiva a la inflamación de la pared) y Flebotrombosis (derivadas de alteraciones de la coagulación de la sangre y alteraciones hemáticas, con alteración hemática o sin ella)
Síntomas y signos: Taquicardia, dolor, impotencia funcional del miembro, edema, discreta cianosis, circulación colateral superficial manifiesta, úlceras postflebíticas.
Etiología: Traumatismos, infecciones, irritación química, inmovilización, encamamiento, neoplasias, contraceptivos orales, insuficiencia cardiaca, posparto, posoperatorio.

Síndrome pericárdicos

Concepto: Manifestaciones clínicas resultantes de la invasión, irritación, o lesión del pericardio visceral, o parietal.
Incluye las siguientes manifestaciones:

• Pericarditis aguda
• Pericarditis constrictiva
• Taponamiento cardiaco

Pericarditis aguda:
Síntomas y signos: Dolor, o molestia precodial, similar al de la cardiopatía isquémica, disnea, ortopnea, tos seca, disfonía, o disfagia, fiebre, escalofríos, debilidad, pérdida de peso, ansiedad, delirio, posición de  plegaria mahometana, roce pericárdico (pericarditis seca, o al inicio y final de una pericarditis con derrame), aumento del área de submatidez cardiaca, ausencia, o disminución de los latidos cardiacos y  tonos apagados.

Pericarditis constrictiva:
Síntomas y signos: Cianosis ligera, o moderada, pulso paradójico en ocasiones, hepatomegalia de tamaño variable, reflujo hepatoyugular, ascitis, edemas en miembros inferiores, pulsaciones mínimas (corazón tranquilo) área de submatidez cardiaca pequeña, ruidos distantes y apagados.

Taponamiento cardiaco:
Síntomas y signos: Intranquilidad, palidez cianosis, posición de plegaria mahometana, hipotensión arterial, hipertensión venosa con ingurgitación yugular, corazón quieto, pulso rápido y débil, en ocasiones, paradójico, disminución de la intensidad de los ruidos y hepatomegalia con reflujo hepatoyugular,
Etiología: Bacteriana, micótica, reumática, tuberculosa, urémica, lúpica, neoplásica, traumática, infarto miocárdico, ruptura de aneurismas.

Síndrome doloroso abdominal

Concepto: Manifestación subjetiva, siempre desagradable, más o menos intensa, percibida y referida por el enfermo en cualquier sitio del abdomen. Puede ser epigástrico y no epigástrico.
Síntomas y signos

1. Localización

Epigástrico alto (lesiones esofágicas bajas, gástricas altas, lesiones de las coronarias y de la aorta)
Epigástrico medio (lesiones gástricas vecinas al píloro, afecciones hepatovesiculares, pancreáticas, apendiculares, trastornos psicovegetativos y neurológicos.
Epigástrico bajo (afecciones duodenoyeyunal e ileocecal)
Dolor posterior (úlceras yuxtapilóricas y duodenales, lesiones del páncreas y hernias del hiatus, afecciones de columna vertebral, traumatismos, tumores lesiones neurológicas)
Hipocondrio derecho (enfermedades hepatobiliares, colitis angular, nefropatías, neuritis, fibrositis, pancreatopatías de la cabeza, afecciones de pleura y diafragma)
Hipocondrio izquierdo (hernias del hiatus, lesiones del páncreas, úlceras gástricas, afecciones del riñón, pleura, corazón y bazo)
Flanco derecho (colitis derecha, yeyunoileitis, cólico renal, perivisceritis y neuritis de la región)
Mesogastrio (enfermedades del yeyunitis e ileítis, aortitis, colopatías del transverso, neuralgia mesentérica, saturnismo, tabes)
Flanco izquierdo (colitis izquierda, patología urinaria)
Fosa ilíaca derecha (apendicitis, tiflitis, ileítis, tuberculosis, tumores del íleon y ciego, afecciones urinarias, psoítis, anexitis en la mujer)
Hipogastrio (ileítis, sigmoiditis, afecciones de vejiga, próstata y metropatías en la mujer)
Fosa ilíaca izquierda (colitis, sigmoiditis, afecciones genitourinarias, psoítis, neuralgias regionales)

2. Irradiación

Hacia arriba (de tipo anginoso, lesiones bajas del esófago, altas del estómago, yuxtacardiales, del diafragma y las coronarias)
Hacia la izquierda (de la cola y el cuerpo del páncreas)
Hacia la derecha (afecciones hepatovesiculaes y duodenitis)
Hacia abajo (apendicitis aguda, lesiones ileocecales, úlceras perforadas de estómago, gastritis)
Hacia detrás (úlceras de curvatura menor, duodenales y procesos pancreáticos)
Irradiación universal  (perivisceritis de estómago, duodeno, vesícula, tabes dorsal, peritonitis, pancreatitis)

3. Periodicidad

Periódico: dolor con períodos de actividad, de duración generalmente cortos y períodos de remisión largos (Ej.: úlcera péptica gástrica y duodenal)
No periódico: dolor no periódico, con permanencia regular, a través de mucho tiempo (Ej.: perivisceritis, adherencias, procesos inflamatorios crónicos, psiconeurosis).

4. Ritmo/ horario

Dolor con relación pandrial
Post pandrial precoz (gastritis, ptosis de estómago, discinesia cólica)
Post pandrial tardío (úlcera gástrica y duodenal, cólico hepático, tiflitis) 
Dolor sin relación pandrial (perivisceritis, tumores, radicuitis)

5. Intensidad

Gran intensidad (cólico hepático, pancreatitis, úlcera perforada)
Mediana intensidad (úlceras gástricas y duodenales, colecistipatías no calculosas)
Escasa intensidad (discinesis gástricas, gastritis, duodenitis)

6. Calidad

Quemante (gastritis, duodenitis, pirosis cólica)
Calambre, o torsión (úlcera duodenal, gástrica y colecistopatías, tumores de tendencia obstructiva)
Gravativo (ptosis gástrica y del intestino, gastritis, duodenitis)
Terebrante (úlceras perforantes en páncreas, infiltraciones tumorales)
Excruciante (cólico hepático, gangrena de la vesícula biliar, angina abdominal)
Lancinante (tabes dorsal, intoxicación por plomo)
Constrictivo (neuralgias, herpes zoster)
Sordo (gastritis, ptosis digestivas)
Pursátil (aneurismas, aortismos, distonías vegetativas)
Con tenesmo, o pujos (disenterías, procesos rectosigmoideos)

7. Modo de comienzo

Brusco (úlcera perforada, pancreatitis, apendicitis, procesos biliares)
Lento (úlceras no complicadas, discinesias)

8. Modo de calmarse

Espontáneo (discinesias)
Con alimentos (úlcera péptica)
Con analgésicos (cáncer)

9. Síntomas asociados

Constipación (oclusión intestinal, hernia estrangulada, tumores)
Diarreas (disentería, colitis ulcerativa, tumores, discinesias)
Melena, o enterorragia (coagulopatías, trombosis mesentéricas, invaginaciones)
Otros (distensión, pirosis, ictericia)

Síndrome de sangramiento digestivo

Concepto: Expulsión de sangre procedente de una lesión, situada en el tracto digestivo, desde la boca hasta el ano.
Síntomas y signos: sangramiento digestivo alto (afección desde la boca hasta el ángulo duodenoyeyunal), que se caracteriza por melena, melenemesis, o enterorragia (si el sangramiento es masivo, o el tránsito intestinal es acelerado); sangramiento digestivo bajo (afección desde el ángulo duodenoyeyunal hasta el ano), que se caracteriza por  enterorragia.  Otros síntomas son mareos, vértigos, fatiga, palidez cutáneo mucosa, taquicardia, polipnea,  signos de shock, epigastralgia, ardor gástrico, petequias, equimosis, tumor palpable.
Etiología: úlceras, tumores, infecciones, várices, pólipos, divertículos, procesos inflamatorios, prolapsos mucosos, cuerpos extraños, síndrome de Mallory-
Wiess, hernias del hiatus, ruptura de vasos sanguíneos, hemobilia, ampuloma de Vater, discrasias sanguíneas,  uremia, shock.

Síndrome de malabsorción intestinal

Concepto: Conjunto de síntomas y signos, que se producen por trastornos de la digestión, o la absorción intestinal de nutrientes.
Síntomas y signos: Diarreas abundantes con restos de alimentos, a veces grasosas, de color amarillo, abundantes en cantidad y poco numerosas; pérdida de peso, astenia, anorexia, glositis, aftas bucales, palidez cutáneo mucosa, edemas blandos, hemorragias, trastornos menstruales, dolor y calambres de los miembros.
Etiología: Esprue tropical, enfermedad celíaca, insuficiencia pancreática, insuficiencia hepática, insuficiencia gástrica, enfermedades inflamatorias del intestino delgado, linfomas, carcinomas, enfermedad de Wipple, amiloidosis, esclerodermia,  resecciones del intestino delgado, endocrinopatías, insuficiencia vascular, antibióticos y citostáticos, sobrecrecimiento bacteriano, inanición.

Síndrome disentérico

Concepto: Conjunto de síntomas y signos, que expresan la reacción de la mucosa rectal, a distintas lesiones.
Síntomas y signos: Diarreas mucopiosanguinolentas, pujos, tenesmo rectal, toma del estado general, anemia, pérdida de peso, anorexia, fiebre, artralgias, tumoración palpable al examen de abdomen y al tacto rectal,  proctalgia.
Etiología: Enfermedades inflamatorias del intestino, colitis por radiaciones, disentería basilar, colitis inespecífica, colitis amebiana, abuso de supositorios, colitis esquistosomiásica, balantidiasis, tumores, linfomas, papilitis y criptitis del ano, fístulas anales, afecciones de vejiga y aparato ginecológico.

Síndrome ictérico

Concepto: Coloración amarilla de la piel, mucosas y algunos líquidos orgánicos, debido a su impregnación por la bilirrubina, normalmente aumentada en el plasma.
Síntomas y signos: Prurito, xantelasma, anorexia, repugnancia, constipación, hipocolia, hipercolia, coluria, bradicardia, hipotensión, hemorragias, insomnio, trastornos visuales, astenia, hepatomegalia, vesícula palpable.
Etiología:
Producción: anemias hemolíticas
Transporte: cortocircuitos porto-cava
Captación: enfermedad de Gilbert, fármacos
Almacenamiento: Síndrome de Rotor, fármacos
Conjugación: Enfermedad de Crigler-Najjar, fármacos
Secreción: Hepatititis, cirrosis hepática, síndrome de Dubin-Jonson
Excreción: intrahepática: fármacos, hepatitis, cirrosis hepática; extrahepática: litiasis del colédoco, neoplasia de vías biliares y páncreas.

Síndrome ascítico

Concepto:  Acumulación anormal de líquido en la cavidad abdominal.
Síntomas y signos: Dolor abdominal difuso, pesantez, distensión, aumento de volumen, trastornos digestivos como náuseas, dispepsias, dificultad respiratoria, oliguria.
Inspección: aumento de volumen, piel lisa y brillante, ombligo desplegado, circulación colateral, aumento de lordosis lumbar.
Palpación: renitencia, signo del témpano de hielo.
Percusión: matidez de declive, o en tablero de ajedrez, timpanismo periumbilical, maniobra de Tarral positiva.
Auscultación: signo de la moneda de Pitress
Etiología: ascitis mecánica (pericarditis constrictiva, cor pulmonar crónico, cirrosis hepática, trombosis de la suprahepática); ascitis por alteración humoral (carencias, malabsorción intestinal, hepatopatías, síndrome nefrótico); ascitis  inflamatoria: (peritonitis, TB); ascitis tumoral; otras (linfomas, obstrucción del conducto linfático, mixedema).

Síndrome de insuficiencia renal aguda

Concepto: Cuadro clínico y humoral, resultante de la supresión brusca de la función renal e incapacidad para mantener la homeostasia.
Síntomas y signos: Disminución de la diuresis (oliguria, o anuria) en la mayoría de los casos, deshidratación, o sobrehidratación. Se presentan síntomas y signos de la enfermedad de base. Hay elevación de los azoados.
Etiología: Hemorragias, quemaduras, vómitos, diarreas, fístulas, shock, insuficiencia cardiaca, transfusiones de sangre incompatibles, accidentes obstétricos y quirúrgicos, sepsis generalizada, fármacos nefrotóxicos, cálculos de vías urinarias, tumores, fibrosis.

Síndrome de insuficiencia renal crónica

Concepto: Cuadro clínico y humoral resultante de la pérdida sostenida  y progresiva de la función renal.
Síntomas y signos: Puede ser asintomática en estadíos iniciales, sólo se detecta disminución del filtrado glomerular por el laboratorio,  anemia, hipertensión arterial ligera, a moderada. En estadíos avanzados, hay manifestaciones a diferentes niveles:
Piel y tejido celular subcutáneo: palidez cutáneo mucosa, prurito, escarcha urémica (cristales de urea en cara, cuello y tórax), edema de tipo renal.
Respiratorias: arritmias respiratorias (Cheyne Stokes y Kussmaul), estertores húmedos.
Cardiovasculares: hipertensión arterial primaria, insuficiencia cardiaca, roce pericárdico.
Digestivas: aliento urinoso, anorexia, náuseas, vómitos, diarreas, hematemesis, melena, hipo, estomatitis, tumefacción urémica.
Hematológicas: anemia, esplenomegalia, hemorragias.
Neurológicas: confusión mental, somnolencia, coma, hiperreflexia, calambres musculares, neuropatía, atrofia muscular.
Óseas: dolores óseos, fracturas patológicas.
Etiología: Glomerulonefritis crónica, pielonefritis crónica, hipertensión arterial primaria, diabetes mellitus, amiloidosis, nefritis intersticial, riñones poliquísticos, lupus eritematoso, poliarteritis nodosa, esclerodermia, mieloma múltiple, etc.

Síndrome nefrótico

Concepto: Cuadro clínico y humoral, resultante de un aumento de la permeabilidad de la membrana basal glomerular, a las proteínas plasmáticas.
Síntomas y signos: Edema blanco, blando, de fácil godet, localizado en la cara, los párpados, pene y labios; llegan a ser mayores en horarios matutinos; puede llegar a la anasarca; presencia de proteinuria, hipoproteinemia, hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia.
Etiología: Nefropatías primarias (cambios mínimos, esclerosis focal, membranosa, proliferativa) y nefropatías secundarias (lupus eritematoso sistémico, diabetes mellitus, amiloidosis, mieloma múltiple, trombosis de la vena renal, etc.)

Síndrome nefrítico

Concepto: Manifestaciones clínicas resultantes de una afección del glomérulo, secundaria a una infección faríngea, o cutánea.
Síntomas y signos: Infección previa de la  faringe o de la piel, hematuria, oliguria, edema periorbitario al inicio, que después se hace generalizado, duro, de difícil godet, dolor abdominal en los flancos, malestar, febrícula, hipertensión arterial, disnea, taquicardia, hepatomegalia, 
Etiología: Estreptococo b hemolítico del grupo A.

Síndrome urinario infeccioso

Concepto: Proceso patológico resultante de la invasión y colonización de los tejidos del tracto urinario. 
Síntomas y signos:
Infección urinaria alta: fiebre elevada con escalofríos, toma del estado general, dolor lumbar unilateral, o bilateral, que irradia hacia delante, orinas turbias, cefalea, vómitos, maniobra de puño, percusión dolorosa, puntos pielorrenoureterales positivos, riñón palpable, pulso acelerado.
Infección urinaria baja: orinas turbias, poliaquiuria, micción imperiosa, ardor terminal, piuria, hematuria, malestar, irritabilidad, uretra dolorosa, leucorrea, vaginitis, aumento de tamaño de la próstata.
Etiología: Bacterias (E. coli, Pseudomonas, Klebsiella, Proteus), hongos.

Síndrome urinario obstructivo

Concepto: Conjunto de alteraciones morfofuncionales, que traen como resultado la retención de orina, a cualquier nivel del tracto urinario.
Síntomas y signos: Puede presentarse como un cólico nefrítico (dolor intenso, en región lumbar, que irradia hacia delante), o dolor gravativo, hematuria, retención urinaria,  micción retardada, micción lenta, náuseas, vómitos, dispepsias, poliaquiuria, fiebre, hipertensión arterial, dolor a la palpación en región lumbar, hipertrofia de próstata.
Etiología: Litiasis, tumores, estenosis, cuerpos extraños.

Síndrome de desequilibrio hidromineral y ácido básico

Concepto: Conjunto de síntomas y signos, secundarios a alteraciones del equilibrio del agua, electrolitos y ácido básico en el organismo. Incluye los sigientes síndromes: síndrome de deshidratación hipertónica, síndrome de deshidratación hipotónica, síndrome de deshidratación isotónica, síndrome de hiperhidratación, síndrome de hipernatremia, síndrome de hiponatremia, síndrome de hiperpotasemia, síndrome de hipopotasemia, síndrome de acidosis metabólica, síndrome de alcalosis metabólica, síndrome de acidosis respiratoria y síndrome de alcalosis respiratoria.

Síndrome de deshidratación hipertónica
Síntomas y signos: Sed intensa, disminución de peso, oliguria, estupor, pérdida de peso.
Etiología: Diabetes Mellitus, coma hiperosmolar, sepsis grave, diarreas, edema cerebral, diuresis osmótica, diálisis peritoneal.
Síndrome de deshidratación hipotónica
Síntomas y signos: Cansancio, pliegue cutáneo, cefalea, vértigos, fatiga, convulsiones, coma.
Etiología: Diuréticos, enfermedad renal perdedora de sal, acidosis tubular renal, pérdidas gastrointestinales, acumulación de líquido en terceros espacios.
Síndrome de deshidratación isotónica
Síntomas y signos: Sed, sequedad de las mucosas, oliguria, pliegue cutáneo, náuseas, vómitos.
Etiología: Vómitos, diarreas, diuréticos, soluciones hipotónicas, insuficiencia suprarrenal aguda, insuficiencia renal crónica, necrosis tubular aguda, nefropatía obstructiva, paracentesis, sudoración.
Síndrome de hiperhidratación
Síntomas y signos: Piel húmeda, mareos, náuseas, vómitos, visión borrosa, estertores bibasales, edema cerebral.
Etiología: Diálisis forzada, insuficiencia renal ologúrica aguda, exceso de aporte de volumen, postoperatorio inmediato, uso de oxitocina.
Síndrome de hipernatremia (Na >150 meq/l)
Síntomas y signos: Sed intensa, disminución de peso, oliguria, estupor.
Etiología: Ingesta inadecuada de líquidos, diabetes insípida, diuresis osmótica, iatrogenias.
Síndrome de hiponatremia (Na <130 meq/l)
Síntomas y signos: Cefalea, mareos, vómitos, conducta hostil, convulsiones, coma.
Etiología: Depleción de sal, hiponatremia dilucional, secreción inadecuada de hormona antidiurética (ADH).
Síndrome de hiperpotasemia (K >5,5 meq/l)
Síntomas y signos: Astenia, debilidad, parálisis fláccida, alteraciones neuromusculares y cardiovasculares (paro en diástole)
Etiología: Acidosis metabólica, disminución de la insulina, digitálicos, succinil colina, hemólisis intravascular, quemaduras, parálisis hiperpotasémica, nefritis intersticial, insuficiencia renal aguda y crónica, lupus eritematoso sistémico, diuréticos ahorradores de potasio, transfusiones rabdomiolisis, penicilina potásica.
Síndrome de hipopotasemia (K<3,5 meq/l)
Síntomas y signos: Debilidad músculo esquelética, hiporreflexia, alteraciones cardiovasculares (paro en sístole)
Etiología: Diuréticos, esteroides, penicilina sódica, fase diurética de la insuficiencia renal aguda, alcalosis metabólica, aldosteronismo, insuficiencia cardiaca, estenosis de la arteria renal, vómitos, diarreas, drenajes, parálisis hipopotasémica.
Síndrome de acidosis metabólica
Síntomas y signos: Respiración de Kussmaul, náuseas, vómitos, contracción venosa, alteraciones cardiovasculares (arritmias, insuficiencia cardiaca)
Etiología:
Con brecha aniónica aumentada: cetoacidosis diabética, de ayuno, alcohólica, acidosis láctica, insuficiencia renal crónica, intoxicación exógena (alcohol metílico, salicilatos, paraldehído, isoniacida)
Con brecha aniónica normal: acidosis tubular renal, desviaciones uretrales, inhibidores de la anhidrasa carbónica, adición de ácidos, aldosteronismo, nutrición parenteral.
Síndrome de alcalosis metabólica
Síntomas y signos: Irritabilidad, signos de hipoxia tisular, síntomas de la enfermedad de base.
Etiología:
Cloro sensible: diuréticos, vómitos, broncoaspiración, esteroides, transfusiones, pérdidas renales, aniones poco reabsorvibles, administración de bicarbonato.
Cloro resistente: aldosteronismo, síndrome de Cushing, hipocalcemia, hiperreninemia, deficiencia de potasio.
Síndrome de acidosis respiratoria
Síntomas y signos: Somnolencia, estupor, convulsiones, cefalea, taquicardia, hipertensión arterial, piel caliente.
Etiología: Tromboembolismo pulmonar, paro cardiorrespiratorio, distress respiratorio, neumopatías inflamatorias, broncoaspiración, laringoespasmo, miastenia gravis, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, neumotórax, tórax batiente, polimiositis, intoxicaciones exógenas, síndrome de Pick Wick, sepsis del sistema nervioso central, poliomielitis, esclerosis múltiple.
Síndrome de alcalosis respiratoria
Síntomas y signos: Adinamia, confusión mental, convulsiones, parestesias, calambres, taquicardia opresión torácica, náuseas, vómitos.
Etiología: Ansiedad, histeria, dolor, embarazo, ventilación mecánica, exposición al calor, salicilatos, trauma craneal, accidentes vasculares encefálicos, sepsis grave, cirrosis hepática, shock.

Síndrome anémico

Concepto: conjunto de síntomas y signos, determinados por una disminución de las cifras de hemoglobina.
Síntomas y signos: Palidez cutáneo mucosa, astenia, disnea, cefalea, vértigos, lipotimias, inestabilidad, inquietud, somnolencia, insomnio, zumbido en los oídos, pica, glositis, presencia de soplos, trastornos de la sensibilidad, adenopatías, esplenomegalia, hemorragias.
Etiología: Trastornos en la célula madre, trastornos en la síntesis de ADN, trastornos en la síntesis del hem, en la síntesis de globina, en la síntesis enzimática, en la interferencia externa en las funciones de la médula, y en la supervivencia de los hematíes.

Síndrome purpúrico hemorrágico

Concepto: Son aquellos procesos, en que la sangre se escapa del sistema vascular sin causa aparente, o existe desproporción entre la causa y la intensidad del sangramiento. Puede ser por trastornos primarios (vasculares y plaquetarios), o secundarios (mecanismos plamáticos de la coagulación).
Síntomas y signos:
Por trastornos primarios: petequias (lesiones puntiformes), equimosis (morados) y víbices (forma lineal como un latigazo).
Por trastornos secundarios: hemorragias de intensidad variable, hematomas.
Etiología:
Vasculares: Congénitas (Ehlers-Danlos, Rendú-Osler, osteogénesis imperfecta, pseudoxantoma elástico), o adquiridas (escorbuto, Scholein-Henoch, alergia, mecánicas, drogas, vasculitis, uremia, púrpura senil, enfermedad de las células plasmáticas, síndrome de Cushing).
Plaquetarias: Por función anormal (Bernard–Soulier, tromboastenia de Glanzman, uremia, paraproteínas, drogas, síndromes mieloproliferativos), por producción disminuida (aplasia medular, drogas, alcohol, leucosis, infecciones), por aumento de la destrucción (púrpura trombocitopénica, coagulación intravascular diseminada, hiperesplenismo, síndrome hemolítico urémico, drogas, infecciones, malformaciones vasculares, post transfusiones, por secuestro, síndrome de Kasabach-Merrit).
Plasmáticas: Déficit de  factores (II, V, VII, VIII, IV, XI), exceso de anticoagulantes circulantes.

Síndrome adénico

Concepto: Conjunto de síntomas y signos, producidos por un aumento de volumen de los ganglios linfáticos.
Síntomas y signos: Aumento de volumen con dolor, rubor y sensibilidad al tacto; si son agudas, pueden ser duras, o pétreas y adheridas, si son de origen metastásico, elásticas de consistencia como el  caucho, si obedecen a procesos linfoproliferativos. Pueden ser localizadas, o generalizadas.
Etiología:
Localizadas: infecciones piógenas, linfogranuloma venéreo, enfermedad por arañazo de gato, traumatismos, metastásicas.
Generalizadas: linfomas, leucemias, tuberculosis, SIDA, micosis, metástasis de neoplasias malignas, mononucleosis infecciosa, enfermedades exantemáticas, drogas (fenitoína).

Síndrome esplenomegálico

Concepto: Conjunto de síntomas y signos, que aparecen como resultado de un aumento de tamaño del bazo.
Síntomas y signos: Dolor en hipocondrio izquierdo, de intensidad y características inconstantes, con irradiación a la espalda y al hombro y región supraclavicular izquierda; puede haber ruptura con hipotensión, o shock; se palpa la esplenomegalia, que puede ser masiva; puede haber anorexia, náuseas, diarreas, vómitos, repletez, dispepsias, meteorismo.
Etiología: Septicemias, mononucleosis, fiebre tifoidea, endocarditis, paludismo, tuberculosis, sífilis, hipertensión portal, linfomas, quistes, leucemias, anemias hemolíticas, enfermedad de Gaucher y Nieman Pick.

Síndrome hipofisario

Concepto:  Conjunto de síntomas y signos, que aparecen como resultado de un aumento (hiperpituitarismo), o disminución (hipopituitarismo), de la función hipofisaria. Incluye los siguientes síndromes: síndrome del lóbulo anterior y síndrome del lóbulo posterior.

Síndrome del lóbulo anterior

• Hiperpituitarismo

Síntomas y signos:
Por estimulación de la suprarrenal: Enfermedad de Cushing.
Por estimulación del tiroides: tirocoxicosis.
Por estimulación de las glándulas sexuales: hiperactividad ovárica o testicular.
Por aumento de  la secreción de GH: gigantismo y acromegalia.
Gigantismo: inicio en la niñez, o adolescencia, crecimiento excesivo del esqueleto no armónico (brazos y piernas), actitudes viciosas (pie plano, cifosis), debilidad y delgadez muscular, susceptibilidad a las infecciones, infantilismo psíquico, retardo en el desarrollo genital.
Acromegalia: debilidad astenia, dolores difusos, aumento de peso, talla normal, o ligeramente aumentada, incurvación de la columna vertebral, alteraciones de la cara (prognatismo mandibular, aumento de arcadas surperciliares, cigomáticas, de la protuberancia occipital y diastema, ensanchamiento de la nariz y crecimiento de las orejas, aumento del grosor de los labios y macroglosia), piel engrosada y callosa con secreción sebácea y sudoral abundante, crecimiento de las extremidades con manos en forma de pala y dedos en forma de salchicha, ensanchamiento de los pies, esplacnomegalia, signos de hipertensión endocraneana y de la visión, signo de hiperfunción tiroidea, suprarrenal, gonadal y diabetes.

Etiología: Tumoral (adenoma de células acidófilas).

• Hipopituitarismo

Síntomas y signos:
Por supresión suprarrenal: insuficiencia suprarrenal.
Por supresión del tiroides: hipotiroidismo.
Por supresión de las glándulas sexuales: insuficiencia ovárica, o testicular.
Por supresión combinada: síndromes complejos.
Etiología: Síndrome de Sheehan, enfermedad de Simmons, tumores, infecciones, traumatismos, hipofisitis, fibrosis.

Síndrome del lóbulo posterior

Concepto: Diabetes insípida: emisión persistente y abundante, por encima de 3 litros de orina, anormalmente clara y diluida sin azúcar.
Síntomas y signos: Polidipsia intensa de cualquier líquido (hasta 20 litros, incluso 40 litros), poliuria constante y uniforme, pero clara y diluida, conservación del estado general.
Etiología: Traumatismos, hipofisectomía total, tumores (metastásicos, adenoma eosinófilo, o basófilo), infecciones, granulomas (linfomas, sarcoidosis), diabetes insípida nefrógena, idiopática.

Síndrome tiroideo

Concepto: Conjunto de síntomas y signos, que aparecen como resultado de una hiperfunción  (hipertiroidismo), o de una hipofunción (hipotiroidismo), de la glándula tiroidea.

Síndrome de hipertiroidismo

Síntomas y signos:
Sistema circulatorio: taquicardia, calor, rubicundez, hipertensión arterial primaria sistólica.
Sistema digestivo: aumento de la frecuencia defecatoria, y del vaciamiento gástrico, polifagia.
Sistema muscular: temblor fino, cansancio muscular fácil, hiperreflexia general.
Metabolismo: pérdida de  peso, hipocolesterolemia. Además se observa exoftalmo con los signos típicos de Von Graffe, Moebius, y Dalrymple.
Desde el punto de vista afectivo: ansiedad, agitación, aumento de la libido al principio, para caer en indiferencia al final.
Etiología: Enfermedad de Graves Basedow, tumores (benignos o malignos), tiroiditis crónica.

Síndrome de hipotiroidismo

Síntomas y signos:
Sistema circulatorio: bradicardia, palidez, frialdad, hipertensión arterial primaria diastólica.
Sistema digestivo: constipación, digestiones lentas, anorexia, aumento de peso.
Sistema muscular: debilidad muscular fácil, movimientos lentos, hiporreflexia en general.
Etiología: Mixedema primario, deficiencia de yodo, tiroiditis, tumores, tiroidectomía, radiaciones, drogas antitiroideas, mixedema hipofisario e hipotalámico. 

Síndrome de hipotiroidismo congénito

Síntomas y signos: Retraso mental, retraso del desarrollo, crecimiento demorado, dificultad para la lactancia, prolongación del íctero del recién nacido, hernia umbilical.
Etiología: Aplasia tiroidea, o atireosis.

Síndromes corticosuprarrenales

Concepto: Conjunto de síntomas y signos, que aparecen como resultado de un aumento (hipercorticismo), o disminución de la función suprarrenal.
Hipercorticismo (Síndrome de Cushing)
Síntomas y signos: Obesidad faciotrocular, delgadez de los miembros, vergetures, poliuria, polidipsia, dolores óseos, hipertensión arterial, fragilidad capilar, virilismo pilar.
Etiología: Tumores, secreción de ACTH hipofisaria e hipotalámica, producción ectópica de ACTH (paraneoplásica).
Insuficiencia corticosuprarrenal aguda (Waterhouse-Friderichsen)
Síntomas y signos: Astenia, adinamia, irritabilidad, petequias, púrpura, taquicardia, hipotensión, shock, cefalea, inquietud, delirio, convulsiones, confusión, coma.
Etiología: Crisis aguda de una insuficiencia suprarrenal crónica, infecciones (difteria grave, infecciones por estreptococo, neumococo, meningococo ), hemorragias, trombosis, resección quirúrgica, supresión brusca de esteroides.
Insuficiencia corticosuprarrenal crónica (Enfermedad de Addison)
Síntomas y signos: Astenia de esfuerzo, melanodermia, anorexia, náuseas, vómitos, dolores abdominales, adelgazamiento, hipotensión arterial, impotencia, sexual, amenorrea, esterilidad, inestabilidad emocional, artralgias, mialgias.
Etiología: De causa hipofisiaria, SIDA, tuberculosis, amiloidosis, idiopática, neoplasias metastásicas, micosis, trombosis venosas y arteriales.

Síndrome hiperglucémico

Concepto: Estado clínico y humoral, producido por un aumento de las cifras de glicemia en ayunas (³7 mmol/l), o una prueba de tolerancia a la glucosa, por encima de los valores normales. 
Síntomas y signos: Orinas abundantes (poliuria), excesiva sed (polidipsia), aumento del apetito (polifagia),  astenia, pérdidad de peso y prurito. Además, se pueden presentar otros síntomas y signos producidos por complicaciones  vasculares, neurológicas y cutáneas. 
Etiología: Diabetes Mellitus tipo I y tipo II, diabetes gestacional, defectos genéticos en la función de las células b, defectos genéticos en la acción de la insulina, enfermedades del páncreas exocrino, endocrinopatías, inducido por drogas y sustancias químicas, infecciones, otros síndromes genéticos asociados. 

Síndrome hipoglucémico

Concepto: Estado clínico y humoral, producido por una disminución de las cifras de glicemia, por debajo de 2,2 mmol/l.
Síntomas y signos:
Manifestaciones adrenérgicas: nerviosismo, inestabilidad emocional, temblor, hambre, palpitaciones, parestesias, sudoración, palidez, midriasis, taquicardia, hipertensión arterial.
Manifestaciones neuroglucopénicas: excitación, diplopia, alteraciones de la conciencia, intranquilidad, confusión, negativismo, amnesia, agitación, cambios de la personalidad, convulsiones, coma.
Etiología: Hiperinsulinismo (tumores, drogas hipoglicemiantes, anticuerpos contra insulina, anticuerpos contra receptores), tumores extrapancreáticos, fármacos (alcohol, salicilatos, sulfonilureas), alteraciones hepáticas graves, insuficiencia renal crónica, sepsis, hipoglicemia reactiva (alimenticia, galactosemia, intolerancia a la fructosa, idiopática).

Síndrome de malnutrición

• Obesidad

Concepto: Acumulación excesiva y generalizada de grasa en el cuerpo, con hipertrofia total del tejido adiposo. Existe un índice de masa corporal mayor de 30.
Síntomas y signos: Se describen dos tipos de obesidad: la ginoide, de carácter feminoide, más frecuente en la mujer, de predominio en la mitad inferior del cuerpo y la androide, de tipo varonil, predomina en la mitad superior del cuerpo. Se asocian con otras enfermedades, como son, hipertensión arterial, cardiopatía isquémica, dislipidemia, etc.
Etiología: Obesidad exógena, endocrina (diabetes mellitus, síndrome de Cushing), disfunción gonadal ( Síndrome de Stein-Leventhal), síndrome de Frolich), hipotiroidismo, afecciones del hipotálamo (traumas, tumores, procesos inflamatorios), síndrome de Pickwick, genética-familiar(genética, familiar, o genética familiar), indeterminada.

• Delgadez

Concepto: Estado del organismo en el cual, el peso es inferior al que corresponde teóricamente.  Existe un índice de masa corporal menor de 20.
Síntomas y signos: Desaparece primero la grasa del vientre, luego la de los muslos, la de los glúteos y la de la cara; hundimiento de los globos oculares, lo que produce una apariencia de edad mayor, a la que corresponde biológicamente; exposición de las eminencias óseas.
Etiología: Alimentación incorrecta (falta de alimento, anorexia y dificultad para masticar o tragar), por enfermedad (endocrina y procesos consuntivos) y constitucional.

Síndrome comatoso

Concepto: Estado de inconsciencia, en el cual se han perdido las fuciones de la vida de relación, pero se conservan las de la vida vegetativa.
Síntomas y signos:
Coma: Depresión de la conciencia, boca entreabierta con secreciones, ojos cerrados, respuesta en monosílabos, pérdida de la motilidad y sensibilidad, pero se conservan las funciones vegetativas en la mayoría de los casos.
Coma carus: Grado mayor que el anterior, enfermo inerte, insensibilidad a todo estímulo.
Coma sobrepasado: Todo está abolido, incluso, las funciones vegetativas.
Etiología: Enfermedad cerebrovascular isquémica y hemorrágica, meningoencefalitis, tumores, hemopatías malignas, status epiléptico, tóxicos, metabólico, endocrino, hipoxia.

Síndrome hemipléjico

Concepto: Pérdida de la fuerza muscular de una mitad del cuerpo, por una alteración funcional, u orgánica. Puede ser hemiplejia fláccida, espástica o larvada.
Síntomas y signos: Parálisis facial central y de la extremidad superior e inferior, del mismo lado, hiporreflexia osteotendinosa (fláccida), o hiperreflexia (espástica) del lado paralizado, signo de Babinski, abolición de los reflejos cutáneo abdominales.
Etiología: Enfermedad cerebrovascular, tumores.

Síndrome parapléjico

Concepto: Consiste en la parálisis de dos mitades simétricas del cuerpo. Desde el punto de vista topográfico existen dos variedades: central (cerebral y medular) y periférica. Según sus manifestaciones clínicas se distinguen dos tipos: fláccida y espástica.
Síntomas y signos:
Paraplejía fláccida central: parálisis casi siempre completa, reflejos osteotendinosos y cutáneos abolidos, trastornos vasomotores en las partes paralizadas, hipoestesia o anestesia tanto superficial como profunda. Hay signo de Babinsky y trastornos esfinterianos.
Paraplejía fláccida periférica: Se observan los síntomas y signos anteriores pero están ausentes el signo de Babinsky y los trastornos esfinterianos.
Paraplejia espástica (siempre es central): parálisis menos marcada, son contracturas de intensidad variable, clonus del pie y de la rótula, signo de Babinsky, reflejos exaltados, reflejos vegetativos (evacuación emuntorial, priapismo), anestesia superficial y profunda, retención de orina.
Etiología:
Central: accidentes vasculares, sífilis, tumores, mielitis transversa, hematomielia, esclerosis múltiple, siringomielia, degeneración cordonal, anemia perniciosa, hernia discal.
Periféricas: poliomielitis, Guillain-Barré, alcoholismo, diabetes.

Síndrome parkinsoniano

Concepto: Manifestaciones que se producen por lesión y cese de las funciones del globus pallidus. Existen dos formas de presentación: rigidez y temblor. Puede tomar  un hemicuerpo (hemiparkinson), o los dos.
Síntomas y signos: Cansancio fácil, sensación de llamaradas de calor, labilidad emocional, alteraciones del sueño, disfunción sexual, lenguaje lento, fascies con ausencia de mímica, cara sebosa, boca entreabierta con salida de la saliva, rigidez, cabeza semiflexionada sobre el tronco, flexión del antebrazo sobre el brazo y de la pierna sobre el muslo, temblor fino de las manos y dedos, que mejora con la intención, marcha a pequeños pasos, o rápida (festinante), hipotensión ortostática, parestesias, dolores, pérdida de peso.
Etiología: Idiopático, infeccioso (postencefalítico), ateroesclerosis, postraumático, tóxicos, fármacos, Parkinson heredodegenerativo (enfermedades del cuerpo de Lewy, Wilson, Huchington, Halervoden Spatz, Parkinson familiar), Parkinson plus (asociado a demencia-esclerosis lateral amiotrófica , Shy-Drager, etc.)

Síndromes sensitivos

Concepto: Pérdida de la facultad de la corteza cerebral, para reaccionar a los estímulos aportados a ella, por las vías conductoras centrípetas.
Síntomas y signos:
Disociación siringomiélica: abolición de la sensibilidad térmica y dolorosa, mientras se conserva la sensibilidad táctil y la profunda.
Disociación tabética: abolición de la sensibilidad táctil y profunda, mientras se conserva la sensibilidad térmica y dolorosa.
Disociación periférica: anestesia superficial con conservación de la sensibilidad profunda.
Síndrome sensitivo parapléjico: anestesia absoluta por debajo de la lesión medular.
Síndrome de Brown- Sequard: abolición de la sensibilidad profunda del lado de la lesión y alteración de la sensibilidad superficial del lado opuesto
Síndrome de los cordones posteriores: disminución de la sensibilidad profunda, en ocasiones (etapa avanzada), de la superficial.
Síndrome de los cordones anteriores: alteración de la sensibilidad de tipo siringomiélica.
Síndrome del cono medular: anestesia en silla de montar y alteraciones esfinterianas.
Síndrome de la cola de caballo: anestesia en silla de montar, alteraciones esfinterianas y bandas de anestesia a lo largo de la cara posterior y muslo.
Síndrome sensitivo periférico: anestesia absoluta correspondiente al nervio, o plexo afectado.
Etiología: Traumatismos, accidentes vasculares, infecciones, tumores, hernia discal, tóxicos, avitaminosis.

Cefalea

Concepto: Sensación subjetiva de dolor, que va desde el reborde orbitario hasta la región occipital.
Síntomas y signos:

• Síndromes primarios:

Migraña clásica: frecuente en mujeres, precedida de aura que puede ser visual, motora, sensitiva, cognitiva, o psíquica, suele durar unos minutos y precede a la crisis, o coincide con ella. El dolor de cabeza suele ser unilateral, pulsátil, o punzante, acompañado de náuseas, vómitos, fonofobia y fotofobia, de duración entre 4 y 72 horas, aunque puede ser mayor (status migrañoso).
Migraña común: características similares a la anterior, pero no está precedido de auras.
Cefalea tensional, o por contracción muscular: el dolor es crónico, bilateral, constrictivo, no pulsátil y asociado a la rigidez de los músculos del cuello, ocurre diariamente hacia el final del día; su intensidad es oscilante.
Cefalea en racimos: más frecuente en el sexo masculino, unilateral, de localización orbitaria y/o periorbitaria, extremadamente dolorosa, acompañada de disfunción autonómica (lagrimeo, ptosis, miosis, congestión nasal, hiperemia conjuntival). El dolor aparece diariamente, a la misma hora y dura días, o semanas (racimos); puede reaparecer a intervalos de meses, o años.

• Síndromes secundarios: Varían según el proceso patológico; hay que considerar  la forma de comienzo (intenso en la hemorragia cerebral, o menos intenso, fluctuante, o gradual, en los tumores cerebrales), la edad (la arteritis se presenta después de los 50 años y la migraña no es frecuente después de esta edad).

Etiología:
Síndromes primarios: migraña clásica, migraña común, cefalea en racimos y tensional.
Síndromes secundarios: intracraneales (hematomas, hemorragias, malformaciones, absceso cerebral, meningitis, encefalitis, vasculitis, punción lumbar, infarto cerebral), extracraneales (sinusitis, trastornos de la columna cervical, arteritis de células gigantes, patología dentaria), causas sistémicas (fiebre, viremia, hipoxia, hipercapnia, hipertensión arterial, alergia, anemia, abstinencia a la cafeína u otras sustancias, depresión).

Síndrome de hipertensión endocraneana

Concepto: Conjunto de síntomas y signos, resultante de un aumento de la presión del líquido cefalorraquídeo, dentro de la cavidad craneana.
Síntomas y signos: Cefalea intensa, difusa, que aumenta con la tos y los esfuerzos, vómitos en proyectil, sin náuseas previas, papiledema, constipación, bradicardia, somnolencia, o alteraciones psíquicas, convulsiones, vértigos, cambios de conducta, trastornos olfatorios, ataxia, trastornos visuales, afasias, parálisis de pares craneales, etc.
Etiología: Tumores primarios y metastásicos, meningoencefalitis, abscesos cerebrales, tuberculomas.

Síndrome meníngeo

Concepto: Cuadro clínico causado por la invasión, o agresión aguda de las meninges, por algún proceso patológico, infeccioso, o no.
Síntomas y signos: Cefalea intensa, vómitos en proyectil, fiebre, sed, oliguria, anorexia, constipación, fotofobia, convulsiones, parálisis, hiperestesia cutánea, contractura muscular (opistótonos), signo de Kerning y Bruzinski, signo de Lewinson, raya meningítica de Trousseau.
Etiología:
Primarias: virus, bacterias, riketsias, hongos, espiroquetas
Secundarias: sarampión, varicela, reacciones posvacunales, hemorragias subaracnoideas.

Síndrome cerebeloso

Concepto: Conjunto de síntomas y signos, causados por diversas lesiones, o trastornos que afectan el cerebelo, o sus vías.
Síntomas y signos: Ataxia cerebelosa (marcha en zigzag, como de ebrio, con aumento de la base de sustentación), dismetría, asinergia, adioadococinesia y disdiadococinesia, discronometría, temblor, hipotonía, trastornos del lenguaje y nistagmo.
Etiología: Enfermedad cerebrovascular, tumores, aneurismas, abscesos, enfermedades desmielinizantes, intoxicaciones, enfermedades degenerativas.

Síndrome vertiginoso

Concepto: Sensación angustiosa y desagradable, definida de rotación y desplazamiento. Puede ser periférico, o central.
Síntomas y signos:

 

 La historia clínica es uno de los aspectos que se descuida a menudo en la atención a los adultos mayores; primero, porque no se les dedica el tiempo necesario para escuchar sus quejas; segundo, porque no se les deja hablar y se hace un interrogatorio muy dirigido y escolástico; tercero, porque a la hora de redactar el documento, se hace con deficiencias.

Sin dudas, son los ancianos los pacientes más agradecidos cuando se les escucha y atiende debidamente; depositan en el médico toda su confianza, y el momento de la entrevista y el examen físico, es crucial para el desarrollo de todo el proceso diagnóstico, como también es parte de la terapéutica.

CAPÍTULO 8:
ERRORES MÁS FRECUENTES

Juicio y carácter, son atributos necesarios para un buen médico, además de atesorar un fuerte componente de humanismo, como parte intrínseca de la profesión. La dedicación, lo que supone utilizar el tiempo en el ejercicio de nuestra profesión, es fundamental. Muchos de los errores que se cometen al confeccionar la historia clínica, se producen por actuar con rapidez. En estudios realizados por Moreno, los internos consumen, en promedio, unos 14 minutos en la entrevista, y este tiempo es menor en la Atención Primaria de Salud, respecto a la cual Borrell plantea, que el encuentro con el enfermo es muy breve, de sólo 7 minutos como promedio.
Según Barreto Penié, algunas de las causas que condicionan errores en la historia clínica son las siguientes:

1. La concepción puramente biomédica de la Medicina, con su tecnología sofisticada y su farmacología compleja.
2. El crecimiento exponencial de los conocimientos y de la información a emplear por el equipo de salud, así como la desorganización de estos  en el expediente clínico, dada la ausencia de métodos administrativos apropiados.
3. La subestimación de la tecnología cognoscitiva y del método clínico, por una gran parte de los médicos y profesores
4. Sobrevaloración de los datos de las investigaciones médicas, en detrimento de la relación médico – paciente, anamnesis y examen físico.
5. Falta de supervisión y control de las historias clínicas, de forma diaria y permanente.
6. Aumento de las especialidades y la fragmentación incoordinada de la atención médica individual.
7. Deficiencias organizativas y de dirección en muchos de los servicios médicos actuales.

7.1 Aspectos que conducen a errores en la Historia Clínica

Generalidades:
Información incompleta
Desorganización
Ilegibilidad
Deficiencias en la redacción y en el uso del lenguaje
En la Historia de la Enfermedad actual (HEA):
No establecer el cronopatograma.
Obviar problemas importantes.
No tomar información asociada a la semiografía (características de los síntomas).
Preferencia por información secundaria y terciaria.
No indagar sobre el momento del comienzo de la HEA.
No identificar claramente la queja principal.
Tipos de preguntas:
Que inducen a respuestas.
Breves y cerradas.
Desarrollo de la entrevista:
Interrumpir al enfermo (hablar simultáneamente al paciente).
Entrevista monótona.
Discutir con el paciente.
Permanecer distante (no mirar al paciente).
Emplear un lenguaje chabacano.
En el examen físico:
Omitir partes importantes de la exploración física: frecuencia respiratoria, pulsos periféricos, no auscultar vasos del cuello, peso, talla, tacto rectal y vaginal, tensión arterial en miembros inferiores, fondo de ojo.
Posiciones inadecuadas al explorar.
Examinar al enfermo por encima de la ropa.
Falta de habilidades para realizar maniobras.
No detectar los signos presentes.
No definir semiografía de soplos, visceromegalias, edemas, etc.
Deficiente examen neurológico.
En la discusión diagnóstica:
Ausencia de resumen de datos positivos.
No justificar los síndromes detectados.
Omitir síndromes fundamentales.
Selección errónea del síndrome a discutir.
Diagnóstico diferencial insuficiente.
Ausencia de rediscusiones.

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

¹ Estas preguntas se consignarán más adelante en el “Interrogatorio por aparatos”.

² Modificado de Menitove JE. Blood transfusion. Goldman: Cecil Textbook of Medicine. 21st Ed. WBSaunders, Philadelphia ; 2000: 905-911.

³ La historia psicosocial debe ajustarse al sexo y edad del paciente. Por ejemplo: no resultaría pertinente preguntar a una anciana de 92 años, a qué edad tuvo sus primeras relaciones sexuales y si actualmente tiene relaciones sexuales satisfactorias. Aquí deben cumplirse con mayor rigor, los preceptos señalados para la entrevista, que competen a garantizar la mayor privacidad posible y lograr una comunicación positiva con el paciente.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Espinosa Brito A. Medicina Interna ¿Qué fuiste, qué eres, qué serás?. Rev Cubana Med. 1999; 38(1): 79-90.
2. Moreno MA. El arte y la ciencia del diagnóstico médico. Principios seculares y problemas actuales. La Habana: Editorial Científico Técnica; 2001.
3. Casas J, Salmerón O, Zarco P. Concepto de la Patología General. En: Balcells A, ed. Patología General. La Habana : Edición Revolucionaria; 1967: 3-9.
4. Delgado G. Nacimiento y desarrollo histórico de la clínica. Bol Ateneo “Juán César García”. 1996; 4: 1-6.
5. Barreto Penié J. La historia clínica: documento científico del Médico. Ateneo. 2000; 1(1): 50-5.
6. Selman-Housein Abdo E. Guía de acción para la excelencia en la atención médica. La Habana: Editorial Científico Técnica; 2002.p. 1-50.
7. Romero AJ, Rocha JF, Ríos A, Pérez R, Pérez de Villamil A. Historia Clínica. Panel impartido en el Diplomado de Gestión Clínica. Hospital Universitario “Dr. Gustavo Aldereguía Lima”, Cienfuegos, Diciembre 2004.
8. La historia clínica. URL disponible en: hhtp://www.sefh.interguias.com/libros/tomo1/Tomo1_Cap2-2.pdf. (Revisado: 20-12-04)
9. Ferrer Salvans P. Recursos informáticos en el ejercicio de la medicina. En: Rozman C, ed. Medicina Interna. Decimocuarta edición. Edit. Harcourt, Madrid, 2000: 10-13.
10. Seidel HM, Ball JW, Dains JE, Benedict GW. Anamnesis y entrevista. En su: Manual Mosby de exploración física. 3ra edición. Harcourt Brace. Barcelona; 1999: 1-35.
11. Borrell F, Bosh JM. Entrevista clínica. En: Martín Zurro A, Cano Pérez JF, eds. Atención Primaria: conceptos, organización y práctica clínica. Elsevier España S.A. Madrid; 2003: 437-452.
12. Ministerio de Salud Pública. Formulario Nacional de Medicamentos. Editorial Ciencias Médicas. La Habana; 2003.
13. Devesa E. Uso de los medicamentos en el anciano. Edit. Científico Técnica. La Habana; 1998.
14. Menitove JE. Blood transfusion. Goldman: Cecil Textbook of Medicine. 21st Ed. WBSaunders, Philadelphia ; 2000: 905-911.
15. Regan F, Taylor C. Recent developments: blood transfusion medicine. BMJ 2002; 325: 143-147.
16. Edwards R. The problem of tobacco smoking. BMJ 2004; 328: 217-219.
17. Paton A. Alcohol in the body. BMJ 2005; 330: 85-87.
18. Fajardo MI, Pérez R, Rivero HB, Samper JA, Pérez F. Dolor torácico agudo. Guías Clínicas 2004; 4 (13). URL disponible en: http://www.fisterra.com 21-04-2004.
19. Erdhart L, Herlitz J, Bossaert L, Halinen M, Keltai M, Koster R et al. Task Force on the management of chest pain. Eur Heart J ; 2002: 23 (15): 1153-1176.
20. Goldman L. Dolor torácico y palpitaciones. En : Fauci AS, Braunwald E, et al, eds. Harrison Principios de Medicina Interna. 14 a Edición. Mc Graw Hill, Madrid; 1998: 67-75.
21. Powell DW. Approach to the patient with gastrointestinal disease. En Goldman: Cecil Textbook of Medicine. 21st Ed. W. B. Saunders; 2000: 643-645.
22. Soll A, Isenberg J. Peptic ulcer: epidemiology, pathophysiology, clinical manifestations, and diagnosis. En Goldman: Cecil Textbook of Medicine. 21st Ed. W. B. Saunders; 2000: 671-675.
23. Rodríguez-Loeches J. Apendicitis aguda. En su: Características clínicas y diagnóstico del abdomen agudo. Editorial Científico Técnica. La Habana, 1980: 57-68.
24. Dambro MR, Griffith JA. Cefalea tensional. En: Los 5 minutos claves en la consulta de atención primaria. Waberly Hispánica S. A. Barcelona 1996: 182-3.
25. Levin M. The many causes of headache. Postgrad Med 2002;112(6):67-82
26. López I, Rodríguez MP, Sánchez M. Migraña. Guías clínicas 2003: 3(23). URL disponible en http://www.fisterra.com.
27. Fernández A. Neuralgia del trigémino. Guías Clínicas 2002; 2 (8). URL disponible en http://www.fisterra.com.
28. Rozen TD, Niknam RM, Shechter AL, Young WB, Silberstein SD. Cluster headache in women: clinical characteristics and comparison with cluster headache in men. J Neurol Neurosurg Psichiatry 2001; 70: 613-617.
29. Núñez de Villavicencio F, Iglesias O. Aspectos psicológicos y sociales de la historia clínica. En su: Psicología y salud. ECIMED. Ciudad de la Habana 2001: 233-237.
30. Aparicio F. Manual de principales síndromes y diagnóstico diferencial de las enfermedades. Instituto Superior de Ciencias Médicas “Dr. Serafín Ruiz de Zárate”. Villaclara 2000: 1-234.
31. Palmer RM. Geriatric assessment. Med Clin North Am 1999; 83(6): 1503-23.
32. Perlado F. Valoración geriátrica. Rev Esp Geriatr Gerontol 2001; 36(Supl 5): 25-31
33. Moreno MA. Deficiencias en la entrevista médica. Un aspecto del método clínico. Rev Cubana Med 2000; 39(2): 106-114.
34. Los consejos de Esculapio. Rev Finlay 1988; 2(4): 73-75.
35. Rocha Hernández F. Errores más frecuentes en la historia clínica. Conferencia impartida en el Diplomado de Gestión Clínica. Hospital Universitario “Dr. Gustavo Aldereguía Lima”, Cienfuegos, 2004.
36. History and physical examination. En: Beers MH, Berkow R, eds. The Merck Manual of Geriatrics. Third Edition. Merck Research Laboratories.New Jersey, 2000: 24-38.
37. Fernández CJ, López JM, Fojón S. Protocolo diagnóstico/terapéutico de la disnea aguda. Medicine 2005; 9(35): 2327-2331.
38. Aldama G, Campo R, Piñeiro M, Piñón P. Protocolo diagnóstico de la disnea crónica. Medicine 2005; 9(35): 2332-2335.
39. García S, Novo F, Vázquez JM, Pérez Vences F, Malo JM, Fluiters F, et al. Diabetes mellitus tipo 2. Guías Clínicas 2003; 3(7). URL disponible en http://www.fisterra.com.
40. Viana C, Molina F, Diez M, Castro P. Infección de vías urinarias en el adulto. Guías Clínicas 2002; 2(34). URL disponible en http://www.fisterra.com.
41. Bass PF, Jarvis JAW, Mitchell CK. Urinary tract infection. Prim Care Clin Office Pract 2003; 30: 41-61.
42. Malik K, Hess D. Evaluating the comatose patient: rapid neurologic assessment is key to appropriate management. Postgrad Med 2002; 111(2): 38-55.
43. Lacunza FJ, García A, Gimeno JR, Valdés Mas M, Valdés Chavarri M. Síncope. Medicine 2005; 9(37): 2447-2454.
44. Shipton B, Wahba H. Valvular heart disease: Review and update. Am Fam Physician 2001; 63: 2201-8.
45. Abrams J. Chronic stable angina. N Engl J Med 2005; 352: 2524-33.
46. Dosh SA. Diagnosis of heart failure in adults. Am Fam Physician 2004; 70: 2145-52.
47. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL, et al. The Seventh Report of the Joint National Committe on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. NIH Publication No. 03-5233. May 2003.
48. Martínez FJ, Standford C, Gay SE. Is it asthma or COPD?. The answer determines proper therapy for chronic airflow obstruction. Postgrad Med 2005; 117(3): 19-26.
49. Anish EJ. Lower respiratory tract infections in adult outpatients. Clinics in Family Practice 2004; 6(1): 75-99.
50. Sanai Fm, Ghent CN. Portal hypertensive complications of liver cirrhosis. Geriatrics and aging 2003; 6(3): 32-35.
51. Lindeman RD. Renal disease and disorders. Clinical Geriatrics 2002; 10(1): 41-52.
52. Sarritz SI, Caplan LR. Current concepts: Vertebrobasilar Disease. N Engl J Med 2005; 352: 2618-26.
53. Light RW. Pleural effusion. N Engl J Med 2002; 346: 1971-77.
54. Wilson GR. Thyroid disorders. Clinics in Family Practice 2002; 4(3): 667-701.

1 Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar.

2 Especialista de  I Grado en Medicina Interna. Profesor Asistente.

3 Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor Asistente.

4 Especialista de II Grado en Neumología. Profesor Asistente.

5 Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor Instructor.

6 Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar. Máster en Ciencias.

Enlaces refback

• No hay ningún enlace refback.

Editada en la Universidad de las Ciencias Médicas de Cienfuegos. Directora: Dra.C Dunia María Chavez Amaro