INTRODUCCIÓN
La Diabetes Mellitus (DM) es considerada como un factor de riesgo cardiovascular (FRCV) independiente. La hiperglucemia y el mal control metabólico por sí mismos se asocian a un incremento del riesgo cardiovascular. Sin embargo, la diabetes, especialmente la tipo 2, también se relaciona con un aumento de la prevalencia de otros FRCV independientes como la hipertensión (HTA) y la disminución del colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad (cHDL), y a la mayor prevalencia de factores de riesgo emergentes como la obesidad, la hipertrigliceridemia, el sedentarismo, la micro albuminuria, la inflamación, la resistencia a la insulina, la hiperglucemia postprandial, el aumento de lipoproteína (a), de factores trombogénicos y lipoproteínas de baja densidad (LDL) pequeñas y densas. Todas estas asociaciones pueden aumentar hasta 7 u 8 veces el riesgo relativo de muerte. (1,2)
Existen evidencias de que la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) confiere un aumento de mortalidad cardiovascular 2-4 veces superior a la de la población no diabética, con aumento de riesgo de muerte cardiovascular más acusado en el sexo femenino.(1) La DM se considera un factor de riesgo mayor dado que la prevalencia de enfermedad coronaria en este grupo se presenta en el doble de la población no diabética y la sobrevida de los pacientes diabéticos que han tenido un evento es aproximadamente la mitad de los no diabéticos. Por otra parte, se ha demostrado que el riesgo de un diabético sin antecedentes coronarios de tener un evento cardiovascular en los próximos años es equivalente al que tiene una persona no diabética que ya tuvo un evento.
En este sentido, las complicaciones cardiovasculares atribuibles a la arteriosclerosis son responsables del 70-80% de todas las causas de muerte en los sujetos con diabetes y representan más del 75% del total de hospitalizaciones por complicaciones diabéticas. Las principales manifestaciones clínicas de la aterosclerosis son la cardiopatía isquémica, los accidentes vasculares cerebrales, la arteriosclerosis obliterante de las extremidades inferiores, la afectación de las arterias renales y la aórtica.(3)
El cribado de la enfermedad coronaria clínicamente silente representa un reto para la salud, pues la mitad de los eventos coronarios iniciales, incluida la muerte súbita, aparece en personas asintomáticas. El cálculo del riesgo cardiovascular en escalas a 10 años debe ser la herramienta inicial que nos ayude a determinar cuál será el siguiente escalón en la evaluación clínica y decidir sobre la necesidad de instaurar medidas preventivas en sujetos asintomáticos.(4)
La calcificación vascular por arteriosclerosis comienza en la segunda década de la vida, y en su historia natural presenta una fase pre clínica que puede durar muchas décadas. Sólo una minoría de los pacientes con arteriosclerosis y calcificación detectable de las arterias coronarias desarrollará sintomatología clínica.(5) La calcificación de las arterias coronarias se considera, por sí misma, un factor de riesgo de mortalidad en pacientes con enfermedad coronaria. El depósito de calcio en las arterias coronarias se asocia con estadios avanzados de arteriosclerosis. La calcificación temprana afecta inicialmente a la porción más proximal de los vasos y en su evolución la arteriosclerosis progresa y afecta a las regiones vasculares más distales.
La cuantificación de calcio coronario (CCC) permite valorar el depósito de calcio en las arterias coronarias y ha demostrado ser una herramienta útil para estratificar el riesgo cardiovascular (4) Las posibles aplicaciones clínicas de esta nueva herramienta diagnóstica se encuentran en plena evaluación en distintos centros de todo el mundo y en nuestro país. Hasta hace poco no había sido posible evaluar en forma precisa las arterias coronarias con la tecnología de tomografía computarizada con multidetectores (TCMD), debido a que el corazón se encuentra en movimiento constante en la cavidad torácica.
Se realiza esta investigación con el objetivo de cuantificar el calcio coronario para estimar el riesgo cardiovascular en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2)
MÉTODO
Se realizó un estudio descriptivo observacional en el que se incluyeron 33 pacientes con DM2 seleccionados al azar y que ingresaron en el Centro de Atención y Educación en Diabetes de Cienfuegos en los meses de abril a julio del 2009.
Durante el ingreso ambulatorio de estos pacientes se les realizó exploración física y la obtención de muestras de sangre en ayunas de 12 horas, para la caracterización de sus factores de riesgo cardiovascular. Se estudiaron las variables siguientes: edad, sexo, evaluación nutricional, tiempo de evolución de la enfermedad, antecedentes personales de hipertensión arterial, hiperlipidemia y hábito de fumar.
La determinación de Glucemia en ayunas mediante el método enzimático Rapiglucotest, analizador automático Hitachi después de 12 horas de ayuno. Se determinó las cifras de colesterol total con el método enzimático Colestest. Se consideraron elevados los valores de colesterol superiores a 5.17 mmol/l. Se realizó la determinación de triglicéridos en sangre venosa, mediante el método enzimático Triglistest. Se consideraron pacientes con hipertrigliceridemia a todos aquellos en los que los valores de triglicéridos fueron superiores a 1,7 mmol/l.
A los participantes se les realizó la cuantificación del calcio coronario (CCC) mediante tomografía multicorte del corazón con un equipo de Tomografía Helicoidal Multicorte marca Philips del departamento de radiología del Hospital Universitario Dr. Gustavo Aldereguía Lima de la ciudad de Cienfuegos. Se definió como de bajo riesgo cardiovascular de desarrollar algún evento agudo en los próximos 5 años, a los individuos con una CCC < 1, de riesgo medio los que presentaron valores entre 1 y 100 (ambos inclusive), y de alto riesgo los que tuvieron valores > 100. (4)
Los resultados obtenidos se analizaron mediante el programa SPSS para Windows en español (versión 15.0). Los resultados se presentaron mediante números absolutos y porcentaje y se utilizaron pruebas de la estadística inferencial y no paramétricas para reforzar los mismos.
RESULTADOS
Se aprecia un predominio del sexo femenino (60,6%). La mayoría de los pacientes se ubicaron en los grupos de 41 a 70 años, se destacó el grupo de 61 a 70 años (39, 4%). La edad media es de 58,9 años y una desviación estándar de 11,9. El 63,6% de los diabéticos tenían de 2 a 11 años de diagnosticada la enfermedad, con una media de 5,7 años ± 6,7; la obesidad (índice de masa corporal ≥ 30) estuvo presente en el 51,5% de los pacientes y el 18,2% eran fumadores.
El 57,6% de los diabéticos eran además hipertensos y el 9,1% tenían antecedentes de hipercolesterolemia.
Con respecto al control metabólico de los pacientes incluidos en la investigación, 66,6% presentaba cifras de glucemia en ayunas por encima de 7,0 mmol/l, en el 36,3% se detectaron valores de colesterol total por encima de 5,5 mmol/l y el 66,6% presentaba cifras de triglicéridos superiores a 1,7 mmol/l. Al determinar las cifras de creatinina solo el 3,0% de los diabéticos incluidos en la investigación presentaban cifras por encima de 132 mmol/l (Tabla 1)
La asociación de la DM con los FRCV analizados en la investigación y el riesgo cardiovascular estimado según CCC muestra que en el 40,0% de los diabéticos tienen 3 o más factores de riesgo y valores medios y altos de calcio coronario y el 21,7% (5 pacientes) tienen menos de tres FRCV y valores medios y altos. (Tabla 2)
DISCUSIÓN
Los resultados obtenidos en el estudio acerca de la edad y el sexo están en correspondencia con los obtenidos en varias investigaciones, donde se reporta un mayor número de pacientes del sexo femenino y de forma general en mayores de 40 años; edad esta en la que es más frecuente la aparición de la DM tipo 2. (5, 6, 7)
Las determinaciones sanguíneas de glucemia, colesterol total, triglicéridos y creatinina muestran un mal control metabólico de los pacientes. Estos hallazgos evidencian en gran medida la no adherencia a las orientaciones terapéuticas de los pacientes, lo que trae como consecuencia la aparición de complicaciones crónicas de la enfermedad.
En pacientes con DM2 existen suficientes evidencias que demuestrán que el buen control metabólico previene las complicaciones micro vasculares. También existen razones suficientes para afirmar que la consecución de un buen control de la glucemia puede prevenir eventos cardiovasculares en ambos tipos de diabetes mellitus. (8)
La obesidad está ligada a un gran número de los pacientes estudiados, hecho este que coincide con otras investigaciones (9) El peso corporal es un importante factor a tener en cuenta para prevenir o controlar la DM tipo 2, pero esto no es un simple problema de prescripción dietética o de restricciones alimentarías. En estudios realizados en Cuba se plantea que la obesidad acompaña al 67,4 % y hasta al 80,4 % de los diabéticos, los que presentan mayores transgresiones dietéticas.(10)
Dentro de las enfermedades más frecuentemente asociadas a la DM se encuentra la HTA, seguida de la cardiopatía isquémica, la enfermedad renal crónica y los trastornos vasculares según lo reportado por la literatura, (11) esto coincide con los resultados obtenidos, donde la hipertensión agrupa la mayor cantidad de pacientes incluidos en la investigación. La prevención de la hipertensión, es la medida más importante, universal y menos costosa, el perfeccionamiento de la prevención y el control de la presión arterial es un desafío importante para todos los países lo cual constituye una prioridad.(12) Más de la mitad de los pacientes diabéticos padecen de hipertensión y esta ha sido reconocida como el marcador de riesgo cardiovascular más importante; pues existe evidencia de que la elevación de la presión incrementa la posibilidad de padecer enfermedad isquémica del corazón.(13)
La presencia de factores de riesgo en los diabéticos se hace casi constante por lo que hay que trabajar intensamente en su control. La DM representa un importante riesgo y propicia el desarrollo de la enfermedad cardiovascular. No hemos prestado, tradicionalmente, atención a las afectaciones macro vasculares como a las micro vasculares, especialmente si consideramos que es la DM la que determina el desarrollo de la cardiopatía isquémica, accidentes cerebro vasculares y arteriopatía periférica que son la causa más importante de morbi-mortalidad en la población diabética y muy especialmente en la DM2. Por ello se debe tomar conciencia que la DM no es un simple factor de riesgo sino una verdadera enfermedad cardiovascular. Si, a pesar de lo planteado anteriormente, se toma en cuenta además la asociación de la DM2 con los FRCV clásicos se observan variaciones en el riesgo cardiovascular estimado y por consiguiente las medidas preventivas y terapéuticas se indicaran de forma individualizadas ante cada persona con diabetes. Varios estudios demuestran que a medida que aumenta el número de FR en las personas con diabetes, aumenta el riesgo de desarrollar algún evento cardiovascular agudo. Esto demuestra la necesidad de controlar y disminuir los mismos para evitar la aparición de las complicaciones crónicas y dentro de ellas la enfermedad cardiovascular.
La CCC produce una evaluación cuantitativa de la extensión de la placa coronaria. Éste se correlaciona directamente con el riesgo de eventos cardiovasculares agudos; mientras más altos los valores de calcio coronario más grande la placa y más alto el riesgo de eventos coronarios subsecuentes en pacientes sintomáticos o asintomáticos.
La capacidad de estratificación del riesgo cardiovascular tomado en cuenta los valores de la CCC es particularmente fuerte cuando se compara con los poderes predictivos de los métodos tradicionales usados clásicamente: hipercolesterolemia, hábito de fumar, hipertensión, etc.(14)
En términos de capacidad de pronosticar eventos cardiacos futuros, la CCC por si sola es más predictiva que todos los otros factores de riesgo combinados, aunque no se debe utilizar de forma absoluta y si como un elemento más a tomar en cuenta durante la evaluación integral de los pacientes asintomáticos o no.
Aunque los resultados obtenidos no son significativos se aprecia que a medida que se incrementen los FR asociados a la DM, el riesgo cardiovascular aumenta y por el contrario el control y disminución de estos trae consigo una disminución del riesgo cardiovascular estimado.
Como limitación de la investigación se declara la pequeña muestra utilizada ya que se pretende mostrar los primeros resultados obtenidos antes de concluir la misma. No obstante estos resultados hacen un llamado de alerta en el control de los FR cardiovasculares dentro de las personas con diabetes.
La realización de una CCC permite reclasificar en un alto porcentaje de casos el riesgo cardiovascular estimado, y el incremento del número de individuos que se beneficiaran con un tratamiento preventivo.
Sugerimos ampliar la muestra de la investigación para obtener un estudio basal y así poder realizar posteriores estudios de seguimiento con el fin de determinar si la intervención médica es capaz de reducir o no el riesgo de enfermedad cardíaca.
