INTRODUCCIÓN
El trombo embolismo pulmonar (TEP) se puede considerar como la expresión clínica del enclavamiento de un trombo en el árbol pulmonar, no es una entidad primaria, se origina a partir de múltiples factores y enfermedades. Constituye un gran reto para los médicos y particularmente para el intensivista. Es el resultado de obstrucción de la circulación arterial pulmonar por un embolo procedente, en la mayoría de los casos (95 %) del sistema venoso profundo de las extremidades inferiores (grandes venas proximales) y en menor frecuencia de las pélvicas. (1)
Se estima que el 4 % de todas las muertes ocurridas en los hospitales puede atribuirse a embolia pulmonar lo que puede alcanzar una mortalidad del 38 %; son responsables de miles de ingresos en Estados Unidos y afecta a millones de personas en el mundo. (2)
Requiere de la audaz sospecha clínica y el apoyo de los métodos de imágenes. El cuadro se caracteriza por síntomas y signos (ordenados por frecuencia de aparición según reportan), taquipnea, disnea, elevación de la temperatura, hipotensión, ansiedad, taquicardia, dolor torácico, diaforesis intensa, expectoración hemoptoica, derrame pleural. (3)
El diagnóstico se apoya en estudios de laboratorio como: gasometría, presencia o ausencia de fragmentos D-DIMEROL, electrocardiograma y estudios imagenológicos (rayos X de tórax y angiotomografía pulmonar). (4,5)
La tomografía axial computarizada multicorte ha crecido rápidamente como herramienta diagnóstica eficaz en el diagnóstico del trombo embolismo y el infarto pulmonar, y puede detectar coágulos hasta nivel sub segmentarios. (6,7)
El trombo embolismo pulmonar, aunque no infrecuente en nuestro medio, no se ha observado en pacientes con fractura de rótula como factor desencadenante de esta afección grave que puede comprometer la vida del paciente, por lo que se decidió publicar este caso, dado lo novedoso, útil y rápido del diagnóstico con la angiografía con multicorte.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente de color de piel blanca, masculino, de 38 años de edad, de procedencia urbana, bebedor excesivo y fumador, quien 38 días antes sufrió un accidente con fractura de rótula izquierda e inmovilización del miembro. Acude al Servicio de Urgencias por padecer disnea, que se intensificaba ante los esfuerzos físicos y dolor toráxico intenso en región posterior del hemitórax izquierdo asociado con polipnea considerable, palidez cutáneo mucosa y sudoración profusa acompañada de escalofríos.
Datos obtenidos mediante el examen físico: piel y mucosas húmedas e hipo coloreadas. Frecuencia respiratoria de 40 por minutos, murmullo vesicular disminuido en bases pulmonares con crepitantes en base pulmonar izquierda. Ruidos cardiacos rítmicos, buen tono, sin soplos ni desdoblamiento, frecuencia cardiaca de 110 latidos por minutos, tensión arterial 100/60, pulsos periféricos presentes.
Resultados de análisis complementarios: hemoglobina: 142 g/L; hematocrito 0,46 %; glucemia: 6,3mmol/L; leucograma: 12,0X109mmol/L; tiempo de sangrado: 1 minuto; tiempo de protombina: 17 minutos; kaolín: 37 segundos; ph: 7,50; PCO2:21,2 Mª; PO2: 158 mmhg; HCO3: 17,7 mmol/L; bicarbonato estándar: 22,3mmol/L; exceso de base: 2,5 mmol/L; SBE: 4,6 mmol/L; SO2: 97 %; electrocardiograma: taquicardia sinusal; rayos X de tórax: vista con opacidad no homogénea en forma de velo en la base del hemitórax izquierdo y región retro cardiaca, índice cardiotorácico aumentado.
Por la sospecha clínica de trombo embolismo pulmonar, se le realizó angiotomografia del tórax en tomógrafo multicorte con reconstrucciones VRT, 3D y angioscopia virtual. Se apreció un gran defecto de lleno a nivel del tronco de la arteria pulmonar izquierda y sus ramas, causado por trombo mural que ocluía parcialmente la luz arterial. Lesiones inflamatorias en la base izquierda con pequeño derrame pleural asociado. (Figuras 1 , 2 y 3).
El paciente fue ingresado para tratamiento con anticoagulantes. Una semana después del tratamiento comenzó a mejorar y fue dado de alta. Se mantuvo tratamiento con anticoagulantes y seguimiento por consulta externa.
DISCUSIÓN
El TEP es una enfermedad frecuente, con alta morbilidad y mortalidad. Su incidencia real no es bien conocida, tanto por su gran variabilidad clínica, pues se pueden producir con frecuencia pequeñas embolias que tienen escasa o nula repercusión clínica, como por las dificultades para su diagnóstico, especialmente en enfermos no ingresados.
En estudios realizados sobre series de autopsias, se ha visto gran incidencia de trombos en el árbol vascular pulmonar en pacientes en los que no se sospechó TEP. Por el contrario, en muchos pacientes en los que se sospechó TEP como causa de muerte, los émbolos encontrados no podían considerarse responsables de esta. Estos datos nos indican la dificultad que entraña el conocer con precisión la mortalidad del TEP. En cualquier caso, se considera una causa frecuente de muerte intrahospitalaria en pacientes ingresados por otros motivos, entre los que se encuentran los traumas graves de miembros inferiores. Sin embargo, en el caso que se presenta, el paciente no estaba ingresado, causa que con frecuencia demora el diagnóstico de TEP.(8)
En este caso, la angiografía pulmonar realizada en tomógrafo multicorte con reconstrucciones VRT, y 3D con angioscopia virtual, reveló la presencia de trombo intraluminal en la arteria pulmonar izquierda y sus ramas, hallazgo esperado por los antecedentes del trauma con fractura de rótula izquierda y el cuadro clínico de dificultad respiratoria por el cual ingresó el paciente.
