INTRODUCCIÓN
El electrocardiograma (ECG) constituye un método sencillo e imprescindible de evaluación cardiaca, al alcance de todos los médicos de atención primaria. (1) Esta herramienta complementaria se ha utilizado en el diagnóstico de la hipertrofia ventricular izquierda (HVI). La HVI secundaria a hipertensión arterial (HTA) es un mecanismo inicialmente útil para compensar el estrés parietal aumentado. En los adultos, entre el 3 % y el 8 % de los hipertensos presentan HVI en el ECG, porcentaje que asciende hasta el 38 % en estudios con ecocardiograma. (2) Los clínicos y cardiólogos dedicados al estudio de la HTA, reconocen el ecocardiograma como la prueba de oro para el diagnóstico de la HVI con el cálculo del índice de masa ventricular izquierda (IMVI). (3)
La gran limitación de la ecocardiografía es su accesibilidad, por lo que su uso no puede ser sistemático. El problema del ECG para diagnosticar la HVI es que, si bien presenta una alta especificidad (cercana al 100 %), su sensibilidad sigue siendo muy baja, pero como ya se ha dicho es la herramienta más asequible, por lo cual saber interpretarla siempre será de interés clínico. (1)
En Cuba no existen valores normales de referencia para los criterios de voltajes del electrocardiograma en población pediátrica. Considerando lo anterior, este estudio se realizó con el objetivo de describir los criterios normales para los voltajes electrocardiográficos en una población pediátrica cubana.
MÉTODOS
Estudio descriptivo realizado durante el curso escolar 2008-2009, que incluyó 376 escolares (181 masculino y 195 femeninos) de un total de 400 que cursaban el tercero, cuarto y quinto grados, de dos escuelas primarias del Municipio de Santa Clara, Villa Clara. Fueron excluidos del total, 24 niños por no cumplir con los criterios de inclusión.
Se consideró como criterio de inclusión aquellos escolares que presentaron un IMVI por debajo del 95 percentil calculado en el estudio.
Se obtuvieron la talla y talla elevada a la 2,7. (4) Se realizó un estudio ecocardiográfico bidimensional, modo M, con un equipo Aloka Alfa 10, donde se midieron los siguientes valores: septum interventricular (SIV), pared posterior (PP), ventrículo izquierdo en diástole (DTD). Estos valores fueron utilizados para calcular la masa ventricular izquierda (MVI) según fórmula de Deveroux y col. (5)
MVI (g) = 0, 8 x 1,04 x [(DTD + SIV + PP)3) + 0,6
Se calculó el IMVI teniendo en cuenta la fórmula siguiente: (6,7)
IMVI = MVI/talla 2.7
Además, a todos los escolares incluidos en el estudio se les realizó electrocardiograma de superficie de doce derivaciones, en el que se realizaron las siguientes mediciones, cuyos valores se dan en milímetros (mm): altura de R en DI; aVL, V5 y V6; profundidad de la S en DIII, V1, V2, V3. La suma de la R de aVL más la S de V3 constituyó el índice de Cornell; la S en V1 más la mayor R de V5 o V6 el índice de Sokolow y además se calculó la sumatoria de R en DI más la S en DIII. (8,9) Se consideró el 95 percentil del IMVI, como punto de corte para la normalidad en la edad pediátrica, el cual se calculó en la muestra analizada. Posteriormente se calcularon los índices de voltajes electrocardiográficos para aquellos escolares que presentaron un IMVI por debajo del 95 percentil calculado (criterio de inclusión).
Los datos, expresados por la media y desviación estándar, fueron analizados con el software SPSS 17.0, las diferencias en las variables continuas entre 2 grupos (sexo) fueron evaluadas por test de t y se calculó el percentil 95 y el 98 para el IMVI y los criterios electrocardiográficos respectivamente.
Los resultados se muestran en tablas y un gráfico con números absolutos y porcentaje.
RESULTADOS
Después de realizar pruebas de homogeneidad (Anova de un factor) y de normalidad de la muestra y encontrar estadígrafos significativos para ambas pruebas p=0.000, se procedió a su análisis.
Al analizar los valores medios para la talla, talla 2.7 y la edad, con el estadígrafo P, se comprobó que no existen diferencias significativas para estas variables según el sexo. (Tabla 1.Gráfico 1).
El punto de corte del valor normal de índice de masa ventricular izquierda, en la población estudiada, teniendo en cuenta el 90, 95 y 98 percentil fue de 48,0 g/m2.7, el valor del 98 percentil y el de la media más dos veces la desviación estándar (Media + 2 SD) del IMVI fueron 49,79 y 50,3 respectivamente. (Tabla 2)
Al analizar los criterios de voltajes calculados en el estudio, según el sexo, a los cuales se les computó la media, la SD y se realizó una comparación de medias para muestras independientes, según el sexo, se observaron valores de medias similares para cada criterio de voltaje, tan solo con diferencias significativas para los valores de medias de S en V1 y S en V2, valor de P<0.05 respectivamente (se observa el texto marcado en amarillo). (Tabla 3).
Utilizando el percentil 98 y la media más dos desviaciones estándar (Media+2SD) se muestran los valores propuestos para la normalidad según criterios de voltajes electrocadiográficos. Obsérvese la similitud entre los valores del 98 percentil y la Media+2SD, marcando en amarillo los de mayor diferencia. (Tabla 4).
DISCUSIÓN
En este estudio se calculó el IMVI teniendo en cuenta la MVI y la talla 2.7, después de computar el 95 percentil para el IMVI se excluyen del estudio todos aquellos niños con un valor del IMVI por encima de este. En esta muestra el punto de corte resultó ser un IMVI > 48,0 g/m 2.7, la bibliografía consultada hace referencia a un punto de corte de 38,6 g/m 2.7; (6,7) pero los autores de esta investigación decidieron tomar el 95 percentil calculado para la población analizada, ya que se había demostrado la homogeneidad y normalidad de los datos mediante pruebas estadísticas de una muestra representativa, siguiendo una curva de distribución aceptada según el gráfico No. 1. Si se hubiese aceptado para este trabajo el punto de corte de 38,6 g/m 2.7, todos aquellos niños de la muestra, con un IMVI entre 38,6 g/m 2.7 y 48.0 g/m 2.7, se hubieran considerado como niños con HVI, lo que hubiera llevado a cometer un sesgo investigativo.
Sin embargo, otros autores han tomado el 99 percentil para el IMVI, en niños y adolescentes, como el punto crítico que ha demostrado un aumento de la morbilidad y la mortalidad, considerando el valor para este mayor de 51 g/m 2.7. (10) El 99 percentil de IMVI para nuestra muestra lo constituyó 50, 82 g/m 2.7. Pero ya se ha mencionado que al existir un criterio estadístico utilizado por la mayoría de los autores que es tomar el 95 percentil, se decidió utilizar este último.
En cuanto a la talla, talla 2.7 y la edad, no se encontraron diferencias significativas; se debe recordar que se estudiaron escolares entre 8 a 11 años de edad; estudios que describen posibles parámetros mediadores del IMVI, lo hacen, pero en población joven con edad de 13,6 ± 1,3 años, nuestra población es biológicamente más joven que esta, por lo que podemos asumir que aún no se han presentado los cambios que proponen esos autores. (11)
Al observar las medias de los voltajes electrocardiográficos calculados y el estadígrafo para sus comparaciones según sexo, solo se encontraron diferencias significativas (p<0.05) para S en V1 y S en V2. De los índices de voltajes aquí estudiados, solo el índice de Cornell, se menciona en la bibliografía como que debe ser evaluado de forma diferente para el sexo, considerando como patológico un índice mayor de 20 mm para el sexo femenino y 28 mm para el masculino. (12) Para los demás criterios de voltajes se han planteado los siguientes valores: R de D1 más S de D3 > 25 mm, R en AVL > 12 mm, S en V1 > 24 mm, R en V5 o V6 >26 mm, R en V5 o V6 más S en V1 >35 mm. Según los criterios de Romhilt la amplitud de R o S en las derivaciones de las extremidades (unipolares de miembros) > 20 mm o S en V1 o V2 > de 30 mm o R en V5 o V6 > de 30 mm. (8,9) En esta población en estudio, al no encontrar diferencias significativas para el sexo en el índice de Cornell se decidió emitir un solo valor para ambos sexos, como se hizo para el resto de los índices, según se mostró en la tabla 4 para el 98 percentil. El profesor Torres Aldrich (12) en su texto propone los siguientes valores: índice de Sokolow > 40 mm, S en V1 o V2 > de 20 mm, R en V5 o V6 > de 25 mm, R en DI > de 20 mm y menciona un patrón qRs en aVL con altos voltajes.
Teniendo en cuenta que el 98 percentil así como Media+2SD, se han establecido estadísticamente como puntos de corte para conocer el valor máximo de normalidad que puede alcanzar una variable numérica en una muestra poblacional, (13) se decidió que los valores mostrados en la tabla 4 como el 98 percentil, son los valores que finalmente se proponen en esta investigación para que sean usados al analizar los criterios electrocardiográficos de voltaje para el diagnóstico de HVI en el niño. Pues es el 98 percentil el punto exacto por debajo del cual se ubica el 98 % de una población estudiada.
Concluyendo, sería de interés reconocer, por todos aquellos que se dedican a estudios poblacionales, la necesidad de establecer los puntos de corte para las muestras estudiadas según criterios estadísticos (98 percentil ó Media+2SD), para así no cometer sesgos en las selecciones de estas. El 98 percentil constituye un punto exacto a tener en cuenta.
