INTRODUCCIÓN
Los primeros en publicar en nuestro país los resultados obtenidos con el uso de la laparoscopia de urgencia, a principios de la década de los 70 fueron Llanio y col. (1) quienes demostraron, en un estudio de 1 509 casos, que era un método eficaz para tratar las urgencias abdominales. Este procedimiento se comenzó a realizar poco después en todas las provincias del país.
La laparoscopia ha reemplazado a la laparotomía en una variedad de condiciones abdominales quirúrgicas. (2,3) En la segunda mitad de los 80 la laparoscopia pasó de ser diagnóstica a intervencionista con la realización de la primera colecistectomía videolaparoscópica.
La laparotomía exploradora ha sido empleada como medio diagnóstico y terapéutico de elección en el traumatismo abdominal abierto pero la laparoscopia diagnóstica ha demostrado su utilidad en la valoración de lesiones en estos traumatismos lo cual ha contribuido a la disminución de las laparotomías.
El papel de la laparoscopia diagnóstica y terapéutica en el manejo de los pacientes estables con traumatismo abdominal penetrante ha sido ampliamente estudiado en los últimos años. (4-7) La cirugía de mínimo acceso permite evaluar lesiones pequeñas que pueden pasar desapercibidas a nivel del hígado, bazo, diafragma y otras estructuras así como para detectar el cese de un sangrado y así evitar las laparotomías. (7-9)
Este procedimiento no ha perdido su vigencia y utilidad en nuestro medio para el diagnóstico de las enfermedades intra-abdominales tanto de manera electiva como de urgencia y complementa al resto de los medios diagnósticos con que contamos en la actualidad. Se realiza el presente trabajo con el objetivo de exponer los resultados en el uso de la laparoscopia diagnóstica de urgencia en los traumatismos abdominales.
MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo y retrospectivo en pacientes con diagnóstico de trauma abdominal a los cuales se les realizó laparoscopia de urgencia en el Servicio de Gastroenterología del Hospital “Dr. Gustavo Aldereguía Lima” de Cienfuegos de enero del 2001 a diciembre del 2008.
El universo lo constituyeron todos los pacientes sometidos a laparoscopia de urgencia en dicho periodo. Se incluyeron en este estudio a los pacientes a los que se le indicó laparoscopia de urgencia por sospecha de lesión de víscera intra-abdominal debido a traumatismo abdominal, al no poderse definir la lesión con el empleo de otras pruebas.
Se excluyeron a los pacientes sin historia clínica o con historia clínica incompleta, laparoscopias no útiles para diagnóstico, pacientes con condiciones que contraindicaron la laparoscopia de urgencia, complicaciones durante la laparoscopia que obligaron a suspender el procedimiento diagnóstico, o por la negativa del paciente a realizarse el estudio.
Durante el periodo de tiempo analizado fueron indicadas 63 laparoscopias de urgencia en pacientes con traumatismo abdominal. Cumplieron los criterios antes expuestos 41 pacientes, 38 del sexo masculino y 3 del femenino.
Las variables utilizadas fueron: edad, sexo, tipo de traumatismo abdominal (abierto, cerrado), diagnóstico en el trauma abdominal cerrado (lesión visceral, sin lesión visceral), diagnóstico en el trauma abdominal abierto (lesión no penetrante, lesión penetrante).
Se revisaron las historias clínicas de los pacientes, los informes de laparoscopias y se recolectaron los datos en un formulario previamente elaborado.
Se utilizaron las frecuencias absolutas y el porcentaje para determinar la magnitud de las variables. Se calculó la media aritmética y desviación estándar para la variable edad. Los resultados se presentan en tablas, mediante números absolutos y porcentajes.
RESULTADOS
Se estudian un total de 41 pacientes de uno y otro sexo, la edad estaba en un intervalo de 21 a 60 años, a los cuales se les realizó laparoscopia de urgencia en el Servicio de Gastroenterología por sospecha de lesión de víscera intra-abdominal debido a traumatismo abdominal.
El tipo de trauma predominante fue el abierto con 26 pacientes (63,4 %). El sexo masculino fue marcadamente predominante con 38 pacientes (92,7 %) y tanto el trauma abierto como el cerrado fueron más frecuentes en este sexo con 25 pacientes (96,2 %) y 13 pacientes (86,7 %) respectivamente. (Tabla 1).
La edad de los pacientes en un intervalo de 21 a 60 años estuvo en una edad promedio entre los 2 ± 7,7 años, ligeramente superior en los pacientes con traumatismo abdominal abierto 39,3 ± 8 años, la mayor parte de los pacientes estudiados se encontraban en el rango de edad de 31 a 40 años con 21 pacientes (51,2 %). (Tabla 2).
De los pacientes que presentaron trauma abdominal cerrado en 14 (93,3 %) no se evidenciaron lesiones viscerales mediante la laparoscopia, solo 1 (6,7 %) presentó hemoperitoneo de moderada cuantía y etiología no definida mediante la laparoscopia cuyo origen fue un desgarro mesentérico que fue reparado con la laparotomía. (Tabla 3).
Fueron realizadas laparoscopias a 26 pacientes con traumas abdominales abiertos de los cuales 21 (80,8 %) tenían una lesión no penetrante en cavidad abdominal y se les evitó el tratamiento quirúrgico. Presentaron lesión penetrante en cavidad abdominal 5 pacientes (19,2 %), en 4 de ellos la laparotomía exploratoria fue negativa de lesión visceral (80 %) y en uno se puso en evidencia un hemoperitoneo de ligera cuantía por lesión en el hígado. (Tabla 4).
DISCUSIÓN
La laparoscopia es una prueba diagnóstica invasiva que no está exenta de complicaciones y que utilizada de manera adecuada reporta beneficios incuestionables en el manejo de los pacientes aquejados de dolor abdominal agudo.
Algunos autores han reportado la laparoscopia como método diagnóstico para identificar la presencia de perforación en el peritoneo en traumas abdominales. (10,11) Se evita una laparotomía innecesaria si no existe afectación por la perforación en el peritoneo. (7)
El predominio de pacientes con edad comprendida entre los 31-40 años que se aprecia en el estudio y que presentan lesiones traumáticas en abdomen, debe obedecer al hecho de que entre la cuarta y quinta décadas de la vida es donde la accidentalidad es mayor y constituye la primera causa de muerte en muchos casos. (12) El mayor número de estos pacientes eran del sexo masculino (92,7 %) hallazgo ligeramente superior al obtenido por Rodríguez Tápanes y col. (12) así como por Von Bahten y cols. (7) estos últimos estudiaron el papel de la laparoscopia pero solo en el traumatismo abdominal penetrante.
En el traumatismo abdominal abierto fue indicada con mayor frecuencia la laparoscopia diagnóstica, lo cual coincide con los resultados observados en otras investigaciones. (12) En los pacientes con trauma abdominal cerrado se realizó punción abdominal de urgencia y lavado peritoneal, ecografía abdominal y tomografía, resultados con los que el cirujano pudo llegar en muchos casos a una conclusión diagnóstica que le permitió de manera oportuna tomar una determinación terapéutica sin necesidad de indicar laparoscopia.
A los pacientes con traumatismo abdominal cerrado y con estudios diagnósticos no concluyentes de lesión orgánica, les fue indicada laparoscopia diagnóstica. En casi todos (93,3 %) la investigación resultó negativa por lo que se evitó realizar una laparotomía y en solo uno se demostró un hemoperitoneo de ligera cuantía y origen incierto causado por desgarro mesentérico que fue reparado con la intervención quirúrgica.
La laparoscopia fue útil para evitar laparotomías en 80,8 % de los pacientes con traumatismo abdominal abierto al demostrarse que no fueron penetrantes las lesiones. No se puede estar satisfecho con el resultado quirúrgico de los cinco pacientes intervenidos pues en el 80 % de ellos la laparotomía no mostró lesión visceral y pudo haber sido evitada. Otros autores reportan resultados similares. (12)
La introducción de la cirugía laparoscópica mínimamente invasiva en nuestro medio para el tratamiento de los pacientes con este tipo de afección contribuirá a evitar laparotomías, disminuirá los costos de atención médica, la estadía hospitalaria y la morbilidad asociada, y permitirá realizar tratamiento oportuno y resolutivo. Estas técnicas se vienen aplicando en el manejo de los traumatismos abdominales, y varios reportes corroboran su eficacia. (12, 13)
