| La gran mayoría de los afectados por hipertensión (el 60%) no consigue controlar su enfermedad con un solo medicamento, lo que hace necesario su tratamiento con lo que se conoce terapia de combinación de dos o más fármacos. Así lo ponen de manifiesto los expertos participantes en la mesa redonda "Papel de las combinaciones en el control de la hipertensión arterial: cuándo y hasta dónde", que tiene lugar en el marco del Congreso de las Enfermedades Cardiovasculares 2005, que se celebra en Barcelona. Alrededor del 20% de la población presenta hipertensión. Este elevado porcentaje aumenta aún más, hasta el 40%, entre los mayores de 60 años. A ello hay que sumarle que el 95% de las hipertensiones son de origen esencial o primario lo cual supone que, para un control adecuado, se precisa un tratamiento crónico "para toda la vida". Esto implica un importante impacto, tanto en el cumplimiento terapéutico del paciente, como en el aspecto farmacoeconómico, con un gasto sanitario que cada vez será mayor, en relación con el envejecimiento de la población y el aumento del número de nuevos pacientes hipertensos. La hipertensión (HTA) constituye un importante factor de riesgo cardiovascular, pues incrementa la morbimortalidad cardiovascular. De hecho, es la responsable de casi la mitad de las muertes cardiovasculares. Por esta razón, es fundamental un abordaje correcto en su tratamiento y consecución de objetivos de control con el fin de disminuir la mortalidad de causa cardiovascular. Según explica el Dr. Pedro Aranda, de la Unidad de Hipertensión del Hospital Carlos Haya de Málaga, el hecho de que un 60% de los pacientes no consiga controlar la enfermedad con monoterapia, supone que "para incrementar el control tenemos que usar combinaciones" de medicamentos, lo que se conoce como "combinoterapia". Este especialista subraya que actualmente "si se repasa el perfil de riesgo del paciente hipertenso" se puede ver que, casi siempre, la enfermedad cursa con factores de riesgo asociados, como puede ser la cardiopatía isquémica o la enfermedad renal crónica, entre otras. Sin embargo, "si uno evalúa las razones de la falta de respuesta de los pacientes, casi siempre nos encontramos con un denominador común: la activación del sistema renina angiotensina (SRA), concretamente del receptor AT1", comenta el Dr. Aranda. Por esta razón, uno de los abordajes de la hipertensión debe consistir en bloquear el SRA, para lo que se usará un bloqueador del receptor AT1. No obstante, otro factor común a los hipertensos no respondedores es "el mal manejo del sodio de la sal por el riñón, por lo que otro pilar del tratamiento debe ser el reducir los efectos de ingesta elevada de sal, lo que se consigue con un diurético". Así, "si se utilizan estas combinaciones, obtendremos un mayor porcentaje de respuestas", enfatiza el Dr. Aranda. Sin embargo, a pesar de que los expertos coinciden en las ventajas de las combinaciones terapéuticas, dentro de las mismas "hay que ser muy cuidadoso". El Dr. Aranda recomienda la combinación de Valsartan y hidroclorotiazida como una de las alternativas terapéuticas de primera elección para el control de la hipertensión. En este sentido, el Dr. José Luis Llisterri, coordinador del grupo de Hipertensión Arterial de la SEMERGEN, afirma que el tratamiento combinado es "necesario para mejora el grado de control de la hipertensión, alcanzar los objetivos que aconsejan las guías de práctica clínica y reducir la morbimortalidad cardiovascular asociada a la hipertensión". En opinión de este especialista, a día de hoy, los hipertensos no controlados "deben tomar entre dos y tres fármacos diarios y, en patologías severas como en el paciente hipertenso diabético o con daño renal, pueden necesitar hasta cuatro fármacos para alcanzar objetivos de control" . Aunque los expertos coinciden en la necesidad del tratamiento combinado no son ajenos a que suele haber mayor dificultad de cumplimiento cuando se administra más de un fármaco. En palabras del Dr. Llisterri, "el incumplimiento terapéutico es una de las principales causas de que no se consigan los objetivos de control recomendados por las Sociedades Científicas". Sin embargo, el especialista apunta que "este efecto se minimiza cuando hay una buena relación médico paciente". A pesar de que diversos estudios demuestran las ventajas de la combinación de fármacos para conseguir un mejor control de la hipertensión, la realidad es que los médicos de atención primaria no suelen recetar a sus pacientes más de un fármaco. "Si uno analiza la práctica, el personal médico prefiere cambiar de fármaco en monoterapia a cambiar al tratamiento combinado", apunta el Dr. Aranda, quien cree que este comportamiento puede deberse "a la inercia". "Parece detectarse una mayor sensibilización por parte del médico de atención primaria en usar combinaciones terapéuticas pero, en general, podemos decir que la inercia clínica sigue predominando en la actitud de los médicos", apunta por su parte el Dr. Llisterri, quien considera que: 1. Los beneficios del tratamiento de la hipertensión arterial (HTA) dependen fundamentalmente de la reducción de la presión arterial (PA). 2. La estrategia terapéutica debe ser individualizada y basarse en el riesgo cardiovascular global y en los niveles de PA. 3. La mayoría de pacientes hipertensos, bien por sus niveles de PA y/o por su riesgo cardiovascular (RCV) precisan tratamiento con combinaciones. 4. El tratamiento con combinaciones a dosis fijas y plenas debe considerarse en los siguientes casos: a. Cuando la PA inicial es bastante alta (por encima de los 160 y/o 100 mmHg). b. Cuando la PA está 20/10 mmHg por encima del objetivo de PA (PAS / PAD respectivamente). c. Cuando existe la necesidad de control rápido de la PA. "La disponibilidad actual de utilizar combinaciones fijas de fármacos favorece la consecución de objetivos y de cumplimiento terapéutico", concluye el Dr. Llisterri. |
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