INTRODUCCIÓN
La implantología se ha convertido en una alternativa ideal para el reemplazo de piezas dentarias perdidas o ausentes, y a la vez, en un procedimiento cada vez más frecuente y predecible, llegando a alcanzar tasas de éxito de entre un 95 % a un 99 %.1-3
La vigencia de la osteointegración, propuesta en la década de los ochenta, ha obligado a seguir investigando en la histología de la interfaz ósea de los implantes dentales, como base de sustentación científica permanente.3
La osteointegración no es más que la conexión funcional y estructural directa entre el hueso vivo, ordenado y la superficie de un implante endóseo cargado funcionalmente; se produce una unión mecánica directa y estable, sin interposición de tejido conectivo, identificable con microscopio óptico, y por tanto, no hay movilidad.4
En relación con el concepto de implante inmediato, son variadas las clasificaciones propuestas. Se encuentran en la literatura términos como inmediato, reciente, retrasado, diferido y maduro, para describir el tiempo de ubicación del implante, pero la mayoría de los autores consideran el implante inmediato, el que se coloca en el mismo momento de realizar la extracción dentaria cuando el hueso remanente es suficiente para asegurar la estabilidad primaria del implante y que es parte del mismo acto quirúrgico.5,6 Esta técnica tiene las ventajas de que disminuye la reabsorción del proceso alveolar tras la exodoncia, al mantener la altura y anchura ósea con mejores resultados funcionales y estéticos, acorta el tiempo de tratamiento, al no esperar los 6 a 9 meses que tarda la cicatrización y neoformación ósea del lecho alveolar, además del efecto psicológico, muy favorable para el paciente, ya que en el momento de la exodoncia comienza la fase de rehabilitación con la colocación del implante.5-12 Se le señalan algunas desventajas, como el impredecible nivel en el que quedarán en el futuro los tejidos blandos y duros tras la cicatrización, con lo que puede verse comprometido el resultado final.6,12
Teniendo en cuenta el auge de la implantología en el mundo, y en particular en la provincia Cienfuegos, un número creciente de pacientes solicita estos servicios. Es una premisa lograr los resultados estéticos y funcionales en el menor tiempo posible, para lo cual es indispensable lograr una rehabilitación protésica exitosa. En tal sentido, el estudio del proceso de osteointegración en este tipo de implantes, puede enriquecer el conocimiento de los especialistas dedicados a esta y otras ramas de la estomatología, así como contribuir al logro de tasas de éxito cada vez mayores. Por ello, el objetivo del presente estudio es describir el comportamiento del proceso de osteointegración en implantes transalveolares inmediatos, en pacientes que acudieron a la consulta de rehabilitación.
MÉTODOS
Se realizó un estudio prospectivo, de serie de casos, en el período de enero de 2012 a diciembre de 2013. Se trabajó con la totalidad de los pacientes (75 pacientes con 79 implantes) que acudieron a la consulta de Prótesis Dental de la Clínica Estomatológica del Hospital Dr. Gustavo Aldereguía Lima, de Cienfuegos, para realizar rehabilitación protésica en implantes transalveolares inmediatos, después de los seis meses de la colocación del implante marca Leader.
Solo formaron parte del estudio aquellos casos que presentaban buenos antecedentes de salud, que no padecieran enfermedades crónicas, que no tuvieran hábitos nocivos (alcohol, tabaco); en los cuales las causas de la exodoncia fueron los traumatismos dentales, oligodoncia con permanencia de dientes temporales, lesiones endodónticas con procesos periapicales crónicos y pequeños (no más de 2 mm), reabsorciones radiculares, caries dental sin posibilidad de restauración y enfermedad periodontal no activa. También se tuvo en cuenta que en la colocación del implante no se utilizaran rellenos, solo formaron parte del estudio los casos en que la integridad de las paredes del alveolo fue absoluta o presentó un defecto de no más de 3 mm de una de ellas. Además, se requirió una altura ósea para inserción del implante no menor de 4mm, requisito indispensable para lograr la estabilidad primaria de este tipo de implante.
Las variables analizadas fueron: edad, sexo, osteointegración, causa de la pérdida dentaria, región implantada, grupo dentario, nivel óseo alrededor del implante y encía queratinizada alrededor del implante. Se consideraron cuatro grupos de edades (pacientes de 15 o menos años, 16-30 años, 31-45 años, 46-60 años); se consideró la presencia de osteointegración en aquellos implantes que, al examen clínico, no presentaron movilidad a los seis meses después de colocado; como causas de pérdida dentaria: caries dental, enfermedad periodontal, fracaso endodóntico, traumatismo, oligodoncia y estética- prótesis; las regiones implantadas fueron: premaxila, maxilar posterior, mandibular anterior y mandibular posterior; se analizaron los siguientes grupos dentarios: 11-21, 12-22, 13-23, 14-24, 15-25, 16-26, 31-41, 32-42, 33-44, 34-44, 35-45 y 36-46; para analizar el nivel óseo alrededor del implante, observado mediante rayos x, se consideró: 1) cuando la altura ósea cubrió el implante, 2) cuando la altura ósea estuvo al mismo nivel del implante y 3) cuando la altura ósea estuvo por debajo del cuello del implante; en cuanto a la encía queratinizada alrededor del implante, se tuvieron en cuenta dos variantes: parcial y total.
La información se obtuvo a partir de un cuestionario diseñado al efecto para recoger información individual de los pacientes, durante el período de investigación, con el apoyo de los datos aportados por la historia clínica.
Los datos cualitativos y cuantitativos recolectados, fueron introducidos en una base de datos, siendo computarizados y procesados mediante el paquete estadístico SPSS versión 11.0 y resumiéndose en cuadro. Para el análisis de los datos, se utilizaron medidas de distribución de frecuencia, y análisis estadísticos.
RESULTADOS
Se observó predominio del sexo femenino (60 %) y de pacientes de los grupos etarios de 31-45 y 16-30 años, 49,4 % y 29,3 % respectivamente. (Tabla 1).
El 51,9 % y 41,8 % de los implantes, se correspondieron con las regiones premaxila y maxilar posterior, respectivamente. En premaxila, de 41 implantes se osteointegraron 40(97,6 %) y en maxilar posterior, de 33 implantes se osteointegraron 32(97 %), sin asociación significativa desde el punto de vista estadístico. (Tabla 2).
El grupo dentario que más implantes recibió fue el de las primeras bicúspides superiores (32,8 %), con un éxito en el 100 % de ellos; le siguió el de los incisivos centrales y laterales superiores (19 %), en los cuales la tasa de éxito fue de 93,3 %. (Tabla 3).
La caries dental fue la causa más frecuente de aplicación del implante (72,2 %), seguida de los traumatismos y las oligodoncias; sin que se observaran diferencias significativas entre estas dos variables. (Tabla 4).
La altura ósea en los implantes osteointegrados, se observó a nivel del cuello del implante en el 93,5 %; por debajo del cuello del implante y cubriendo el implante solo estuvieron el 13,3 % y 5,2 %, respectivamente. Según la región anatómica implantada, se encontró que en premaxila el 92,5 % se mostró con el hueso a nivel del implante, por debajo del cuello de este el 5% y solo dos implantes por debajo del cuello (2,5 %). (Tabla 5).
De los 40 implantes osteointegrados en premaxila, el 95,5 % presentó encía queratinizada totalmente alrededor del implante. Todos los ubicados en región mandibular, presentaron esta característica. Del total de implantes, 77 presentaron encía totalmente queratinizada alrededor del implante y solo el 5,2 % de manera parcial. Entre estas dos variables sí se evidenció una relación estadística significativa. (Tabla 6).
DISCUSIÓN
El tratamiento implantológico se creó inicialmente para pacientes edéntulos y de edades avanzadas, pero en la actualidad es notable el incremento del número de pacientes jóvenes que son tributarios de dicho tratamiento, sobre todo, de los implantes transalveloares inmediatos, preferidos por el acortamiento del tiempo de rehabilitación.
En cuanto a las variables sociodemográficas edad y sexo, se observó un predominio de las mujeres en la serie estudiada. En relación a los grupos de edades, existió un predominio de más del 50 % en el grupo de 40 a 54 años, seguido por el grupo de 25 a 39 años, aunque no es despreciable la utilización de los implantes en edades más jóvenes.
Sánchez Cobo,13 en un estudio de 102 implantes en 27 pacientes, obtuvo una tasa de supervivencia del 96,07 %, mientras que Davarpanah y colaboradores14 obtuvo tasas de éxito de un 96 %, inferiores a las alcanzadas en este estudio.
El fracaso de un implante suele ocurrir porque no se osteointegra correctamente, por defectos al principio del proceso cicatricial o porque el proceso no es favorable ya desde etapas tempranas. La pérdida de un implante durante la fase de cicatrización inicial, a menudo se atribuye a la infección postoperatoria, a una calidad o cantidad ósea deficiente o a la técnica quirúrgica empleada. Por el contrario, los fracasos de los implantes en etapas avanzadas pueden estar dados por una sobrecarga oclusal desfavorable o por periimplantitis.15-17
La estabilidad del implante es el factor de éxito más importante para la osteointegración. La estabilidad primaria viene determinada inicialmente por la densidad ósea, estructura trabecular del hueso, la técnica quirúrgica, el número y diseño de los implantes utilizados y su distribución en la arcada dentaria.16,17 En el presente estudio, más de la mitad de los implantes se encuentran en premaxila, con resultados satisfactorios para el 97 % aproximadamente. En esta zona se puede lograr 4 mm o más en altura ósea sin dificultades, ya que no existen estructuras anatómicas que puedan resultar afectadas, y es este aspecto uno de los requisitos indispensables para lograr la estabilidad primaria de este tipo de implante.
El grupo dentario más frecuente fue el de la primera bicúspide, que por sus características anatómicas oclusales es más susceptible a padecer caries dental, además de que el tamaño reducido de sus coronas provoca, con frecuencia, gran pérdida de la integridad coronaria, con consecuencias desfavorables. También se añade el valor estético de este diente, responsable de que los pacientes demanden asistencia estomatológica por la cuestión estética, que se soluciona con restauraciones fijas convencionales en algunos casos.
Como aspecto favorable para la rehabilitación protésica, se observó la unión del hueso hasta el cuello del implante en más del 90 % de los casos en premaxila, y en el 100 % en maxilar posterior, específicamente en las primeras bicúspides. Es en estas zonas donde se encuentra la mayoría de los implantes de los pacientes del estudio. En la mandíbula, aunque la frecuencia no fue elevada, de los implantes colocados en la parte anterior y posterior, se evidenció en cada grupo un implante con altura ósea por encima del cuello, representando el 50 % y 33,3 % respectivamente.
Piattelli y colaboradores18 introdujeron los implantes a 1,5 mm y a nivel de la cresta alveolar, y obtuvieron un gran número de implantes con altura ósea por encima del cuello de los implantes. En este estudio, la colocación de implantes transalveolares inmediatos con la técnica sumergida, en la que el implante es sumergido 2 mm por debajo de la cresta alveolar, compensa cualquier pérdida ósea que pueda ocurrir en las paredes del alveolo. Ello evidencia la eficacia de la técnica quirúrgica empleada, aunque también es importante la pericia del cirujano.
La presencia de encía queratinizada alrededor del implante, representa un factor esencial para el aspecto estético y el mantenimiento a largo plazo de los implantes, principalmente en el sector anterior.19 Kim y colaboradores,20 tras analizar el índice de inflamación gingival, índice de placa, profundidad de sondaje, grado de recesión y nivel de reabsorción ósea marginal en 276 implantes, concluyen que los implantes con encía queratinizada presentan valores menores de todos estos índices, en comparación con los implantes rodeados de mucosa no queratinizada.
La relación entre placa bacteriana, gingivitis e inflamaciones de tejidos cercanos al implante, es algo ya comprobado. Se han realizado estudios relacionando la microbiota del surco alrededor del implante y las bolsas periodontales, los cuales han demostrando su semejanza. Las fallas en los implantes, atribuidas a la infección bacteriana, pueden ocurrir en cualquier fase del tratamiento. Por lo tanto, existe la necesidad de un protocolo con el objetivo de eliminar los problemas periodontales preexistentes, ya que pueden afectar las rehabilitaciones. La acumulación de placa bacteriana en la superficie expuesta de los biomateriales (implantes, tornillos, botones cicatrizantes, etcétera), puede provocar desde mucositis hasta periimplantitis, situación en que una reacción inflamatoria lleva consigo pérdida ósea alrededor de los implantes.21 De esta manera, los pacientes deberían demostrar habilidad en mantener su propia higiene bucal de forma correcta, antes de someterse a este tipo de procedimiento rehabilitador.
La planificación del tratamiento implantológico incluye el correcto manejo de los tejidos blandos periimplantarios. Las expectativas de los pacientes obligan al profesional a buscar una apariencia estética lo más cercana posible a la de un diente natural. En la actualidad, se proponen diferentes métodos para valorar de forma objetiva las modificaciones de la arquitectura gingival.22
Es importante conseguir suficiente cantidad de tejido queratinizado alrededor de los implantes, para que la estética y la función de las restauraciones sean óptimas. En la serie estudiada se evidenció cómo la mayor frecuencia de casos se encuentra en premaxila y maxilar posterior, específicamente en el grupo dentario de la primera bicúspide, zonas donde es indispensable lograr una estética adecuada, algo muy exigido por los pacientes. La encía queratinizada en su totalidad, rodeando el implante, contribuye notablemente al logro de estas exigencias, ya que ofrece naturalidad en las restauraciones protésicas, independientemente de que contribuye a la durabilidad de dichos implantes, aspectos positivos evidenciados en esta investigación.
Los resultados obtenidos en este estudio confirman el excelente pronóstico que tiene el uso de este tipo de implante. El proceso de osteointegración se desarrolló de manera satisfactoria en la mayoría de los casos estudiados, lo que se traduce en elevadas tasas de éxito, logradas mediante este tratamiento rehabilitador.
