INTRODUCCIÓN
Las fracturas de la articulación del tobillo son las lesiones óseas que se presentan con mayor frecuencia en todas las edades con un predominio de 75 % en la etapa productiva. Su importancia radica en la necesidad de obtener con el tratamiento una reducción anatómica que permita un resultado que devuelva su función total y que permita a esta estructura soportar el peso corporal.1
Una fractura (quebraduras) trimaleolar es una fractura triple en los huesos inferiores de la pierna que forman el tobillo. Estas fracturas están en el hueso que produce el abultamiento de la parte exterior del tobillo (fíbula) y en el hueso que produce el abultamiento de la parte interior del tobillo (tibia). Estas fracturas están desplazadas. Esto significa que los huesos no están en su posición normal y el resultado no será bueno si se curan en esa posición. Es por eso que necesitan cirugía. Aún con los mejores cuidados y con perfectos resultados, este tobillo puede ser propenso a contraer artritis debido al daño producido en el recubrimiento de cartílago de la articulación que no es visible en radiografías. Estas fracturas se diagnostican con radiografías.2
El diagnóstico y tratamiento precoz de las lesiones traumáticas del tobillo son de vital importancia para la evolución futura de los pacientes aquejados por estas. En el tratamiento quirúrgico de las fracturas del tobillo es importante el tiempo transcurrido desde la lesión inicial hasta el momento del diagnóstico. Podemos esperar la realización de una cirugía “tranquila’’ si el tratamiento es emprendido en las primeras dos semanas tras ocurrir la lesión, de esta manera hemos visto en la práctica como se torna cada vez más difícil realizar una cirugía sobre el tobillo después de transcurridas las dos primeras semanas del trauma inicial.
Por tales razones se decidió la publicación de este artículo en el que se hace referencia al tratamiento quirúrgico emprendido en un paciente portador de una fractura trimaleolar del tobillo derecho diagnosticada a las seis semanas del trauma inicial.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente masculino, de 29 años de edad, de procedencia rural, con antecedentes de salud anterior, valorado en el Hospital General Universitario Dr. Gustavo Aldereguía Lima, de Cienfuegos, quien acudió al Servicio de Ortopedia y Traumatología, por haber sufrido una caída de un caballo seis semanas atrás. Refirió dolor en el tobillo derecho y durante el examen físico se constató impotencia funcional absoluta.
Tras examinar el paciente se indicaron radiografías anteroposterior y lateral del tobillo afectado, en las que se constató la existencia de una fractura trimaleolar del tobillo derecho, pues tenía una fractura suprasindesmal del peroné, una fractura del maléolo medial y una fractura del maléolo posterior que representa el 25 % de la superficie articular con un escalón articular mayor de 2 mm. (Figuras 1 y 2).
Tras tomar la decisión del tratamiento quirúrgico se ingresó al paciente y se le indicaron los análisis complementarios preoperatorios (Hb, Hto, glucemia, tiempo de coagulación y de sangrado). Tras la valoración anestésica del paciente se realizó la planificación del procedimiento quirúrgico.
Para solucionar dicha lesión de seis semanas de evolución se decidió realizar una vía de abordaje de Gatellier-Chastang3 con el objetivo de poder realizar una reducción y fijación adecuada del maléolo posterior de la tibia, tras lo cual se realizaría la síntesis con placa y tornillos de la fractura suprasindesmal del peroné y por último se fijaría la fractura del maléolo medial del tobillo con un tornillo maleolar.
Se empleó para la cirugía una placa de un tercio de caña para la síntesis del peroné, un tornillo cortical 4,5 para la fijación transindesmal del peroné, un tornillo cortical 4,5 para la fijación del maléolo posterior de la tibia y un tornillo maleolar 3,5 para la síntesis del maléolo medial.4,5 (Figuras 3 y 4).
Descripción de la técnica quirúrgica(Warner y Farber):6 se expone la fractura del maléolo lateral y la cara posteroexterna de la articulación del tobillo a través del abordaje de Gatellier y Chastang, de esta manera se expone el maléolo posterior de la tibia que suele estar desplazado en sentido proximal y posterior, se corrige el desplazamiento del mismo manteniéndolo en su lugar mediante el empleo de una pinza autoestática, acto seguido se realiza una incisión anterior sobre el extremo distal de la tibia a 1,3 cm de la articulación del tobillo y se fija el maléolo posterior con uno o dos tornillos a compresión, luego se reduce la fractura del peroné y se fija con una placa de seis orificios de un tercio de caña. Es necesario estabilizar la sindesmosis tibioperonea seccionada con anterioridad para lo cual se empleó un tornillo cortical 4,5 tricortical y por último se realizó la osteosíntesis del maléolo medial con un tornillo maleolar 3,5.
Tras la cirugía el paciente permaneció ingresado por un periodo de 24 horas en nuestro servicio. Se empleó durante el preoperatorio la profilaxis antibiótica con cefazolina y cefalexina a dosis de una cápsula cada seis horas por vía oral durante siete días tras el egreso. El paciente fue valorado en consulta a las dos semanas de operado; se examinaron las heridas quirúrgicas y se retiraron los puntos de piel, además se vieron las radiografías de control posoperatorio. Tras esta primera consulta se realizó un seguimiento mensual del paciente, a las doce semanas se retiró el tornillo transindesmal y se comenzó la marcha protegida tras constatarse la consolidación. La marcha normal se logró alrededor del sexto mes de la cirugía y el tobillo mostraba rangos normales de flexión dorsal y plantar, el edema que presentaba no era importante y no había dolor para la marcha ni en reposo. (Figuras 5 a 8).
DISCUSIÓN
El caso presentado demuestra la importancia del diagnóstico y tratamiento precoz de las fracturas del tobillo7-10 dado el grado de dificultades que presentó para el equipo de cirujanos el poder realizar la reducción de las fracturas de forma anatómica, pero lo más importante del caso es que demostró que es posible obtener un resultado favorable y por tanto vale la pena tomar el riesgo. Es lógico que en pacientes de mayor edad el tratamiento puede no ser este,11 así como también es lógico que si el tiempo transcurrido hubiese sido mayor, probablemente hubiese sido necesaria una artrodesis de tobillo.
De todas maneras, los autores de este trabajo consideran que lo más importante es seleccionar la mejor opción terapéutica para cada paciente.