INTRODUCCIÓN
Las metástasis óseas constituyen la causa más frecuente de malignidad en el esqueleto. Pueden ser silentes o producir síntomas como dolor, tumefacción, deformidad, compresión de las estructuras vecinas o fracturas patológicas (1). Los tumores que con más frecuencia metastatizan en el hueso son los carcinomas de mama, próstata, pulmón, riñón, tiroides y vejiga (2,3). También pueden producir metástasis ósea, entre otros, el linfosarcoma y la enfermedad de Hodgkin. La vía de difusión suele ser hemática y la invasión por contigüidad. (4)
Las metástasis óseas del carcinoma prostático pueden contener componentes osteoblásticos y osteolíticos (5). La pelvis ósea y las vértebras lumbares son las estructuras que se afectan con mayor frecuencia, aunque también se pueden producir metástasis en vértebras dorsales, costillas, cráneo y huesos largos. (6)
El carcinoma localizado de próstata es típicamente asintomático (7). En correspondencia con el aumento de la extensión del tumor, aparecen síntomas como: disuria, hematuria, polaquiuria, dificultad para iniciar la micción, pérdida de peso, anemia y dolor óseo secundario a metástasis óseas, siendo este último, en muchas ocasiones, el primer síntoma en aparecer. (8)
El diagnóstico de carcinoma de próstata se realiza habitualmente en estadios avanzados, pues en muchas ocasiones son los síntomas secundarios a metástasis los primeros en aparecer. (9-11)
PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente de 70 años, con antecedentes de salud, que al ser atendido en consulta, refirió haber sido agredido por un animal (res) tres meses antes, lo que le produjo trauma a nivel de pierna y tobillo izquierdo. Debido a este incidente, recibió las primeras atenciones en el en su área de salud, donde se le diagnosticó contusión severa; además, se le indicó tratamiento médico (antiinflamatorio y analgésico) durante 1 mes. Sin embargo, aparecieron otras complicaciones: fiebre (más de 38 grados Celsius) y cambio de coloración del miembro afectado; por ello, el paciente acudió al Centro Provincial de Emergencia Médica (CEPEM) del Hospital General Universitario “Dr. Gustavo Aldereguía Lima” de la provincia de Cienfuegos, en agosto de 2004.
Se le indicó radiografía del miembro afectado, así como estudio hematológico, cuyos resultados fueron: hemoglobina: 840 g/l; leucograma: 14 x 10 g/l.
El examen radiológico reportó un aumento difuso de la densidad ósea y zonas con osteolisis a nivel del peroné (Figura 1). Esto, acompañado de la disminución de la hemoglobina y el aumento de los leucocitos, se interpretó como un proceso séptico y/o oncoprofilerativo, por lo que se decidió su ingreso para tratamiento antibiótico parenteral y otros estudios.
Se mantuvo con tratamiento durante 7 días y al no producirse una regresión total de su lesión, se decidió llevar a cabo el tratamiento quirúrgico, que consistió en hacer una incisión en el miembro afectado. Pudo observarse la presencia de pus, del cual se tomaron muestras para cultivo; así como cambio de coloración muscular, por lo que también se tomó una muestra del músculo para biopsia. Al llegar al tejido óseo, en la parte externa del peroné, se constató la presencia de una lesión osteolítica de aproximadamente 5 cm de longitud, la cual fue legrada, y de la que se tomó muestra para biopsia ósea.
Se dejó drenaje por contravectura, con puntos de afrontamiento de la piel. El tratamiento descrito produjo mejoría.
A los 10 días se recibió el resultado de las biopsias. La muestra bacteriológica determinó un estafilococo áureo, la biopsia de músculo, un proceso inflamatorio difuso y la biopsia ósea evidenció la metástasis ósea de un adenocarcinoma pobremente diferenciado (Figura 2).
En el ultrasonido abdominal no se encontraron lesiones en hígado, riñón y bazo. Pero el ultrasonido de próstata mostró un aumento difuso de la glándula. En los exámenes complementarios, pudo constatarse la presencia de anemia normocítica normocrómica, aumento de la fosfatasa alcalina y del antígeno prostático específico (PSA). Antes dichos hallazgos era necesaria la interconsulta con el Servicio de Urología y se realizaron entonces estudios específicos (ultrasonido transrectal y biopsias) los que confirmaron el diagnóstico de adenocarcinoma prostático.
Se prescribió un tratamiento específico para este tipo de tumor (terapia antiandrogénica) y se siguió la evolución del paciente, citándolo a consulta con una frecuencia trimestral. Mediante las radiografías realizadas periódicamente, se comprobó la estabilidad en la evolución de la lesión, por la presencia de áreas de regeneración parcial (Figura 3).
En abril de 2005 se decidió realizar la orquidectomía bilateral del paciente, comprobándose una evolución satisfactoria, sin recidiva ósea ni trastornos urinarios.
DISCUSIÓN
En el caso presentado el paciente no presentaba ninguna sintomatología sugerente de afectación prostática y el dolor a nivel del miembro inferior izquierdo, inicialmente mecánico y sin otros signos acompañantes, hizo pensar más en una enfermedad infecciosa. Es el cambio del ritmo del dolor, que pasa a ser inflamatorio y las imágenes radiológicas (aumento difuso de la densidad ósea y zonas con osteolisis) del peroné en miembro inferior izquierdo, lo que lleva a seguir el estudio y a plantearse otros diagnósticos que pueden cursar con un patrón clínico y radiológico similar a la enfermedad de Paget, mieloma, linfoma, osteoesclerosis y metástasis óseas osteoblásticas. (5)
El caso presentado confirma que el diagnóstico de carcinoma de próstata se realiza habitualmente cuando la enfermedad ya ha progresado, pero en muchas ocasiones son los síntomas secundarios a metástasis los primeros en aparecer, por tanto el estudio con profundidad es de importancia vital para el diagnóstico definitivo.
Este paciente solo presentaba la edad como factor de riesgo y no contaba con afectación prostática previa. La profundización en el estudio diferencial fue lo que permitió tomar un conjunto de decisiones que impidieron el avance de la enfermedad.
La relevancia de este caso consiste en que el peroné no es sitio habitual para las este tipo de lesiones metastásicas, pues, como ya se ha dicho, generalmente afectan la pelvis ósea, las vértebras dorsales, costillas, cráneo y huesos largos (6). Además, es un ejemplo de la importancia que pueden llegar a tener las imágenes radiológicas, al permitir profundizar en el diagnóstico diferencial de los signos y síntomas de dolores óseos.
