INTRODUCCIÓN

El cáncer de mama constituye un real problema de salud en Cuba,  al ser la primera localización y causa de muerte por tumores malignos en el sexo femenino(tasa de 30,3 por 100 000 en el 2004), al igual que en otros países,  ^(1-3) por lo que se estableció por parte del Ministerio de Salud Pública desde el año 1988, un Programa Nacional de Detección Precoz, ⁽⁴⁾ de obligado conocimiento y aplicación por todo el personal médico, fundamentalmente los médicos generales integrales, cirujanos, mastólogos y oncólogos, con el objetivo de disminuir las tasas de mortalidad mediante un diagnóstico precoz que permitiese un tratamiento adecuado, menos mutilante y con mayor calidad de vida para las operadas. A pesar de los años de establecido, el mayor porcentaje de los cánceres de mama se diagnostican en etapas avanzadas de la enfermedad y no se aplican las medidas de educación y promoción establecidas a nivel de las áreas de salud, en un gran por ciento de los casos por falta de conocimiento del personal médico acerca  de la entidad, como fue evidenciado en una investigación anterior, realizada por los autores de este trabajo y recientemente publicada. ⁽⁵⁾

La fundamentación anteriormente expuesta evidencia que el cáncer de mama es un problema para la práctica médica, la educación  y la sociedad cubana, ya que el  programa de la carrera de Medicina no cumple el objetivo de formar el profesional con el perfil que como encargo social recibió; lo que constituye un gran reto a superar por el egresado,  quien debe poseer los conocimientos teórico-prácticos que le permitan enfrentar adecuadamente este gran problema de la salud cubana.

Por todo lo anteriormente señalado se realizó esta investigación con el objetivo de diseñar un diplomado en Mastología dirigido a médicos generales integrales.

MÉTODOS

Investigación pedagógica desarrollada en la Universidad de Ciencias Médicas de Cienfuegos.  La investigación se sustentó en la teoría dialéctico materialista como método general de la ciencia y se emplearon  también otros métodos como:

Análisis documental: para el análisis de documentos rectores (Programa de diagnóstico precoz de cáncer de mama, programa de la asignatura Cirugía General, la cual se imparte en forma de estancia  en el 4to año de la carrera y Plan de Estudio de la especialidad de Medicina General Integral)

Análisis y síntesis: para la valoración de todos los documentos y para determinar las regularidades a tener en cuenta en el diseño del diplomado.

Modelación: para la concepción y diseño del diplomado.

Para diseñar el diplomado como superación profesional, encaminado al logro de una atención médica de calidad a la mujer con enfermedades de la mama, en la atención primaria de salud, se hizo necesario, desde una proyección teórica, abordar todos aquellos elementos que se relacionan con la entidad, fundamentar científicamente todas las acciones médicas a desarrollar que pudieran contribuir a establecer guías, intervenciones o pautas para unificar criterios de actuación médica encaminada a la prevención, diagnóstico y tratamiento precoz de las enfermedades de las mamas, fundamentalmente del cáncer.

En primer lugar se necesitó realizar un recuento de la embriología, histología, fisiología y anatomía de las glándulas mamarias, sobre la base del lineamiento actual del uso de la interdisciplinariedad. Seguidamente se tomó el tema de las enfermedades benignas de la mama, desde la perspectiva de alguna de ellas de constituir factores de riesgo para la instauración de un cáncer mamario. Se abordó posteriormente todo lo concerniente al cáncer de mama: factores de riesgo, manifestaciones clínicas, medios de diagnóstico, tratamiento actual, haciendo  énfasis en el papel fundamental del diagnóstico precoz como premisa para lograr los objetivos fundamentales del Programa Nacional del Ministerio  de Salud Pública (MINSAP): disminuir la mortalidad por cáncer de  mama  y lograr una mayor reintegración social y calidad de vida en las pacientes portadoras de la enfermedad

Los resultados se muestran de forma cualitativa mediante la descripción de la  fundamentación, pertinencia, caracterización, objetivos del diplomado, estructura metodológica y plan temático, así como la bibliografía a utilizar.

RESULTADOS

Propuesta del diplomado en Mastología para especialistas en Medicina General Integral

Fundamentación

Las enfermedades de la mama representan el 98,3 % del  total de enfermedades quirúrgicas en el sexo femenino que son atendidas en la atención primaria de salud  y una de ellas, el cáncer mamario, constituye la primera localización y causa de muerte por tumores malignos  en la mujer cubana, por lo que es considerado como un problema de salud y se encuentra entre las líneas priorizadas de investigación  y atención  del Ministerio de Salud Pública, con un Programa Nacional de Detección Precoz  implementado. ⁽⁴⁾

Estas circunstancias hacen imprescindible el conocimiento actualizado de los medios diagnósticos y tratamiento de dichas enfermedades  por el especialista en MGI,  para poder municipalizar la Mastología en la provincia de Cienfuegos, con mayor calidad.  Lo expuesto anteriormente y  el  estado sanitario del cáncer de mama en dicho territorio, así como el diagnóstico de las necesidades de aprendizaje detectadas en los especialistas en MGI, ⁽⁵⁾ constituyen fundamentos para el diseño de un diplomado en Mastología como superación profesional.

Pertinencia del diplomado como superación profesional

Lo adelantos que cada día ocurren en la esfera científico-técnica han permitido incorporar nuevos tratamientos y equipos de alta complejidad y tecnología en el diagnóstico y atención médica de las mujeres portadoras de enfermedades mamarias, fundamentalmente de cáncer,  lo que unido a las demandas cada vez más crecientes en materia de salud, exigen una formación más rigurosa del especialista en MGI, quien constituye el primer eslabón en la atención a dichas pacientes.  Buscar alternativas que contribuyan a elevar la calidad  de la atención médica de estas pacientes, constituye un reto para el modo de actuación de estos profesionales.

Es por esta razón que la investigación que se presenta resulta viable desde el punto de vista político,  por cuanto es tarea priorizada del estado cubano formar recursos humanos con una competencia profesional tal, que les permita brindar servicios médicos de gran calidad no solo a Cuba, sino a otros pueblos del mundo.

Caracterización del diplomado en Mastología

Título: “Actualización de las  enfermedades de las mamas.”
Modalidad: diplomado.
Destinatarios: especialistas en Medicina General Integral.
Requisito de ingreso: haber aprobado el “Curso de Mastología” de 80 horas.
Nivel educacional: educación de posgrado.
Nivel en que se aplica: provincial.
Duración: 284 horas.
Crèditos académicos que ofrece: 23.
Lugar donde se impartirá: Hospital General Universitario “Dr. Gustavo Aldereguia Lima”.
Claustro de profesores: 1 profesor  principal que es máster y especialista de segundo grado, con categoría docente de auxiliar y consultante  y 7 profesores más, de los cuales 6 son MSc.,  4 son especialistas de segundo grado, 5 son profesores asistentes y 2 instructores.

Objetivos del diplomado

Objetivo general: perfeccionar el modo de actuación del especialista en Medicina General Integral a partir de la incorporación de nuevos contenidos acerca de las enfermedades mamarias y entre ellas fundamentalmente del  cáncer, desde la perspectiva de fortalecer su competencia y  desempeño profesional, lo cual permita la solución a corto plazo de la situación sanitaria actual del cáncer de mama en relación con sus diagnósticos tardíos, lo que redunda en el incremento de la mortalidad y bajo grado de reintegración social de las pacientes.

Objetivos  específicos:

• Actualizar a los participantes en el cuadro clínico, métodos y medios de diagnóstico y tratamiento de las principales enfermedades  de las  mamas.
• Convertir a los especialistas en MGI participantes, en excelentes facilitadores, que en cada área de salud de la provincia de Cienfuegos puedan ofrecer una consulta de Mastología  y en estas sean capaces de diagnosticar, tratar y derivar al centro de referencia provincial, de ser necesario, las enfermedades más frecuentes de las mamas.
• Lograr que algunos medios diagnósticos como el ultrasonido mamario puedan ser realizados en las áreas de salud por los especialistas en MGI, al culminar  su  diplomado.
• Lograr que la tesina de terminación  del  diplomado  que cada uno de ellos elabore en su área de salud  sirva de guía  al grupo provincial para conocer la morbilidad  de dichas enfermedades regionalmente, así  como para la  dispensarizaciòn  de los casos de riesgo de una forma  más  calificada.

Estructura metodológica y plan  temático

El   diplomado en Mastología  consta de  3  módulos:

1.-Módulo de actualización teórico-práctica: acerca del  diagnóstico y tratamiento de las principales enfermedades de las mamas, con una duración de 76 horas, el cual está estructurado de la forma siguiente:

A. Actualización teórica mediante conferencias, videos, etc.: 44 horas

• Embriología  de las  glándulas mamarias.
• Histología de las glándulas mamarias.
• Fisiología de las glándulas  mamarias.
• Anatomía  de las  mamas.

Métodos y medios diagnósticos

• Auto examen  mamario.
• Examen físico de las mamas.
• Ultrasonografìa.
• Mamografía.

Estudios anatomopatológicos

• BAAF  (Biopsia por aspiración con aguja fina).
• CAAF   (Biopsia con aguja gruesa).
• Biopsia  por congelación.
• Biopsia  por parafina.

Clasificación de las enfermedades de las mamas

• Enfermedades congénitas.
• Enfermedades inflamatorias.
• Enfermedades funcionales.
• Enfermedades tumorales benignas.
• Enfermedades tumorales malignas.

Enfermedades  tumorales malignas de la mama.  Aspectos  a estudiar:

• Cáncer de mama. Epidemiología.
• Factores de riesgo.
• Clasificación histológica.
• Clasificación por etapas clínicas.
• Tratamiento quirúrgico.
• Factores pronósticos.
• Poliquimioterapia.
• Hormonoterapia.
• Radioterapia.
• Ensayos  clínicos.
• Reconstrucción  posmastectomía.
• Repercusión  y cuidados psicológicos  de las pacientes mastectomizadas.
• Grupos de apoyo a las pacientes mastectomizadas.

B. Entrenamiento en la consulta central de Mastología: 32  horas

2.- Módulo de imageneologia  mamaria: 64  horas

Objetivos: dotar al especialista en MGI de los conocimientos básicos acerca del ultrasonido y la mamografía como pilares imageneològicos fundamentales en el diagnóstico de las afecciones de las mamas y permitirles adquirir las habilidades prácticas necesarias para realizar los ultrasonidos mamarios en las áreas de salud.

Estructura del módulo:

A.- Actualización teórica mediante conferencias: 12 horas, con los temas siguientes:

• Introducción.
• Programa de  mama.
• Ecografía  mamaria.
• Mamografía, generalidades.
• Lectura mamográfica.
• Diagnóstico diferencial de un nódulo mamario.

B.-Adiestramiento práctico en la realización de ultrasonidos mamarios: 52  horas.

3.-Módulo de  adiestramiento práctico en consulta de Mastología  y en el salón de operaciones: 144 horas

Objetivos:
-Dotar al especialista en MGI del conocimiento práctico  adecuado de las técnicas de auto examen y examen físico de las mamas, así como del enfoque diagnóstico de las distintas enfermedades de las mamas.
-Participar como observador o instrumentista en las intervenciones quirúrgicas de los tumores de mama diagnosticados por ellos.
-Adiestramiento práctico en salón de operaciones durante 2 meses con una frecuencia semanal de 4 horas: 32 horas.
-Adiestramiento práctico en consulta central de Mastología  durante 7 meses con una frecuencia semanal de  4 horas:112 horas.

Contenidos de los ejes temáticos del diplomado en Mastología como superación profesional

• Generalidades: recuento de la embriología, histología, anatomía y fisiología de las glándulas mamarias.
• Clasificación clínico- patológica de las enfermedades  mamarias.
• Etiología, cuadro clínico, medios de diagnóstico de las enfermedades congénitas, inflamatorias, funcionales y tumorales benignas de las mamas.
• Auto examen mamario: técnica de realización y valor del mismo en el diagnóstico precoz del cáncer de mama.
• Examen físico de las mamas: técnica de realización y valor del mismo en el diagnóstico precoz del cáncer de mama.
• Medios diagnósticos fundamentales usados en el diagnóstico de las enfermedades de las mamas: radiológicos (ultrasonido y mamografía),  anatomopatológicos: biopsias: con aguja fina (BAAF), biopsias con agujas gruesas (CAAF), biopsia por congelación y por parafina.
• Cáncer de mama: epidemiología, cuadro clínico,  factores de riesgo, clasificación histológica, clasificación por etapas clínicas, factores pronósticos, tendencias actuales de tratamiento quirúrgico y de la terapia adyuvante (poliquimioterapia, radioterapia y hormonoterapia), ensayos clínicos que actualmente se realizan en Cuba, reconstrucción posmastectomía, repercusión y atención psicológica a las pacientes operadas. Reintegración social de las pacientes. Estado actual de los grupos de apoyo a las pacientes mastectomizadas.

Sistema de habilidades a desarrollar durante el diplomado en Mastología

Realizar la técnica del auto examen mamario.
Realizar con calidad el examen físico de las mamas.
Identificar los factores de riesgo más relevantes en relación con el cáncer de mama.
Indicar correctamente y saber interpretar los diferentes medios diagnósticos.
Realizar con calidad el ultrasonido de las mamas.
Realizar el diagnóstico de las enfermedades mamarias no tumorales e indicar los tratamientos adecuados a cada una de ellas.
Realizar un diagnóstico clínico precoz y una remisión oportuna de las pacientes portadoras de tumores de  las mamas.


Sistema de valores a desarrollar durante el diplomado en Mastología

La práctica médica durante la puesta en marcha del diplomado como superación profesional para elevar la calidad de la atención médica de la mujer portadora de afecciones de la mama,  estará encaminada a lograr que el especialista:

• Habilidades y destrezas para una adecuada comunicación verbal y escrita, desarrolle relaciones humanas cordiales, adquiera experiencia en el trabajo grupal y en la aplicación de los principios éticos de su profesión.
• Incremente la capacidad de reflexión y amplíe su cultura médica.
• Desarrolle una capacidad de interacción social, eficaz y responsable.
• Desarrolle hábito de trabajo ordenado, eficaz y disciplinado.

Se vigilará el desarrollo afectivo de sus participantes, de modo que pueda facilitar en estos la toma de decisiones personales y al mismo tiempo se apoyarán sus motivaciones, todo lo cual fomentará su desarrollo personal.

Formas organizativas docentes

Conferencias: se impartirán 32 conferencias.
Clase Teórico-Práctica: se efectuarán 4 clases teórico-practicas de 2 horas de duración acerca del  auto examen mamario, examen físico de las mamas y medios diagnósticos.
Seminarios: se propone la realización de 2 seminarios integradores con una duración de 2 horas, acerca del  cáncer de mama el primero y el papel del médico general integral en el cumplimiento del plan nacional de detección precoz de dicha enfermedad, el segundo.  
Entrenamiento práctico: 84 horas, 32 horas en la consulta de Mastología y 52 en el Departamento de Ultrasonografía.
Estudio independiente: se orientará estudio independiente, pero sin asignarle horas determinadas al mismo.
Educación en el trabajo: se destinaran 144 horas para educación en el trabajo.

Métodos de enseñanza a utilizar en el diplomado en Mastología

Para lograr los objetivos trazados se utilizarán preferentemente los métodos participativos de enseñanza y dentro de estos los métodos problemáticos. También se utilizará como método de enseñanza el trabajo independiente, a través del cual el educando, mediante una búsqueda parcial, podrá adquirir los referentes teóricos más actualizados en torno al  diagnóstico y manejo terapéutico de las enfermedades mamarias.

Medios de enseñanza a utilizar durante el diplomado en Mastología

Pizarrón.
Negatoscopio.
Computadora para la presentación de Power Point.

Sistema de evaluación a desarrollar durante el diplomado en Mastología

El sistema de evaluación  del diplomado comprenderá evaluaciones frecuentes y evaluación final. Las evaluaciones frecuentes incluirán las preguntas de control que se realicen antes de las conferencias y las clases teórico-practicas, se realizará evaluación durante los seminarios integradores, así como en las actividades prácticas. La valoración general de las evaluaciones frecuentes considerará el progreso del especialista y no la sumatoria de las calificaciones; además  se considerarán aspectos como educación formal, asistencia y puntualidad, así como la responsabilidad que haya demostrado en el cumplimiento de todas sus tareas.

La evaluación final consistirá  en la discusión de la tesina, confeccionada durante el diplomado y desarrolladas en las distintas áreas de salud.

Bibliografía para el diplomado

1. García Gutiérrez A, Pardo Gómez G. Cirugía. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2008.
2. Camacho R, Rubio MC, Rodríguez R, Pérez I, Valdés Z, Sánchez I, Marinello J. Guía de diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama, 2006. La Habana,  noviembre 2006 [versión electrónica].
3. Robles SC, Galanis E.  El cáncer de  mama en  América Latina  y  el  Caribe. Rev   Panam Salud Publica[revista en Internet]. 2002[citada:11 junio de 2007];12(2):[aprox. 5 p.].Disponible en: http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1020-49892002000800016
4. Alonso Gordo JM, Magro  Pretejer  R.  Cáncer de mama. En: Martínez  Pérez  JA, Alonso Gordo  JM, Albert Cuñat V.  Cáncer y medicina de familia.  Madrid: Semergen; 2002.  p. 43-56.
5. Bellas B, Cierco P, González  J, Martín N, Melus  E, Alonso JM. Cáncer  de  mama. Programa de actividades  preventivas y de  promoción de la  Salud. Aten Primaria. 2001;  Supl 12: 42-71.
6. Gallo Vallejo JL, Díaz López MA. Patología mamaria benigna. Cuándo y cómo tratarla. En: Fernández Parra J, Montoya Ventoso F. Actualización en Obstetricia y Ginecología.   Disponible en:    http://www.google.com.cu/#hl=es&source=hp&fkt=4544&fsdt=42857&q=%24
7. Martínez-Guisasola Campa J. Tumores benignos de la mama. [Internet]. Disponible en: http//www.uninet.edu
8. Pérez Herrezuelo I, Mas Masats M, Tirado Carrillo MP, López Criado MS. Evaluación ecográfica de la mama. En: Mas M, Puertas A, Montoya F, editores. Granada: Ecografía Obstétrico-Ginecológica; 2006. p. 221-47.
9. Gadd MA, Souba WW. Evaluación y tratamiento de los trastornos mamarios benignos. En: Bland KI, Copeland EM. La Mama. Manejo Multidisciplinario de las Enfermedades Benignas y Malignas. 2 ed. México: Editorial Médica Panamericana; 2000. p. 239-52.
10. Vera Pérez JR, Rodríguez Prieto I. Cambios fibroquísticos y procesos asociados. En: Lombardía J, Rodríguez I, Carreira MC. La mama paso a paso. Guía Práctica en patología mamaria. Madrid: Editorial Ergon; 2002. p. 183-91.
11. Gálvez  Ibáñez M, González Enríquez J, Morzo Castillo  M. Guía de prevención del cáncer en atención  primaria. Barcelona: Sociedad  Española de  Medicina de Familia y Comunitaria; 2000. p. 77-80.
12. García Rosado M. Epidemiología del cáncer de mama en Hospitales  Públicos de la comunidad de Madrid: análisis de supervivencia [tesis]. Madrid: Universidad Complutense de Madrid; 2008.
13. Maitines F, Téllez F, Sierra A.Protocolo unificado en el cáncer de  mama. [Internet]. Madrid:CIRUGEST;2007. Disponible en:  htt/www.cirugest.com/Revisiones/Cir09-06/09-06-16.h
14. Santomè L, Baselga J. Actualización  en cáncer de mama. Aspectos clínicos y terapéuticos. FMC.  2001; 8: 597-99.
15.-Mora Díaz I, Sánchez Redonel E. Estado actual de las pacientes con cáncer de mama en estadio  I y II. Rev Cubana Obstet Ginecol.  2004; 30 (1):18-23.
16. Registro Nacional de Cáncer. INOR. Incidencia y mortalidad por Cáncer en Cuba 2002 y 2004.
17. Camacho Rodríguez R El problema cáncer en Cuba. Una estrategia científica de abordaje. La Habana: MINSAP; 2001.
18. Mendoza del Pino M, et al. Programas de Lucha contra el cáncer. Programa Nacional de Control de Cáncer en Cuba en: La Oncologia en La Atención     Primaria de Salud. Ciudad de La Habana: Editora Política; 2006.
19. Arteaga J, Hatim A, Reyes D. Educación de Postgrado: Estructura y procesos    fundamentales. Material Maestría en Educación Médica. La Habana: ENSAP; 2002.
20. Añorga J. Glosario de término de Educación avanzada. [CD ROM] La Habana;
2000.
21. Díaz G. La investigación cualitativa. Su uso en la Medicina General Integral. La Habana: ENSAP; 2004.

El diplomado “Actualización en las enfermedades de las mamas”, como estrategia de superación fue elaborada a partir de las insuficiencias cognoscitivas detectadas en los especialistas en Medicina General Integral en relación con las afecciones mamarias las cuales repercuten en un estado sanitario  no satisfactorio de las mismas en la provincia de Cienfuegos, considerando que su implementación permitirá mejorar el desempeño de los egresados en la Atención Primaría de Salud.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS